2018年7月不良事件通报

2018年7月不良事件通报

（一）不良事件管理

本月各科室上报不良事件7例，其中手术室器械不良事件1例、麻醉科麻醉不良事件1例、妇产科药物过敏事件1例、妇产科药物不良事件1例、内三科管路事件1例、中医科药物不良事件1例、骨科设备不良事件1例、内一科其他事件1例。

分述如下：

妇产科，Ⅳ级不良事件：剖宫产手术进行中，中心吸引装置吸力突然减小，引起吸力不足，巡回护士立即更换电动吸引器进行吸引，使手术顺利进行，并上报设备科。通过此次事件，因严格做好术前准备工作，对手术所需要的器械、物品、仪器、设备做到班班查对，并检查其性能是否处于完好状态，以保障手术顺利进行，确保手术患者的安全。

麻醉科，Ⅳ级不良事件：过敏体质的病人剖宫产过程中药物过敏，患者女，22岁，对多种抗生素过敏，家属诉吃肉过敏，因足月妊娠在腰硬联合麻醉下行无痛分娩，出现瘙痒，丘疹，给予地塞米松、葡萄糖酸钙处理后症状消失，4小时后因持续性枕横位行剖宫产术。入室查看硬膜外导管脱出，决定再次行腰硬联合椎管内麻醉，穿刺过程顺利，生命体征平稳，剖出新生儿应用缩宫素5u静推 20u入液静滴后患者出现呼吸困难，抽搐，血样饱和度下降，随后血压下降。立即采取的措施：患者在出现呼吸困难，SPO2下降至85%，立即开大氧流量面罩吸氧，停缩宫素，给予地塞米松10mg静推20mg静滴，给予罂粟碱60mg缓慢静推，氨茶碱250mg缓慢静推，约2分钟患者出现抽搐，呼之不应立即给予安定5mg肌注，面罩加压给氧，伴随血压下降，给予麻黄碱15mg静推，多巴胺20mg加入500ml复方氯化钠静滴，异丙嗪25mg静推，经积极用药抢救，患者神志恢复，呼吸平稳，各监测指标平稳后安返病房。事件处理情况：

1、认真观察患者生命体征变化，出现症状立即面罩吸氧保证呼吸道通畅，给予相应药物抢救。

2、立即联系各科大夫会诊，嘱护士抽血查血常规、凝血常规排除羊水栓塞，动脉血气分析实验室检查。

3、根据化验结果合理用药，病人恢复后，加强监护病人，防止并发症。

1、仔细询问病人病史，对高敏体质病人应提前准备抢救物品，随时提高警惕。

2、手术过程中认真观察病人生命体征变化情况，及时询问病人有无其他感觉。

3、各科室配合，积极联系各科会诊。

4、病人好转后不要大意，加强监护。

麻醉科，Ⅲ级不良事件：术后随访发现患者硬膜外镇痛泵未开启。立即采取的措施：及时给病人打开关闭镇痛泵的夹子，并按压自控手柄加快药物输入量，尽快减轻疼痛。事件处理情况：1、接通镇痛泵通道，安抚患者及家属2、联系麻醉科当事医师，告知事件，交接班引起重视，加强责任心3、联系病房接班护士加强责任心，工作仔细2、给病人连接镇痛泵等各种管路时应仔细观察3、病区护士对病人各种管道应仔细观察，正确交接4、接到病人疼痛诉求时及时查找原因，无法解决时联系麻醉科。

妇产科，Ⅳ级不良事件：未按规定时间查看皮试结果。

孕妇董学臻定于2018年07月26日下午1400点行剖宫产术，早上08：30责任护士白晓萍遵医嘱给孕妇做头孢唑林皮试，并将皮试结果查看时间写在护士站白板上，但未告知病人于几点几分查看皮试结果，护士白晓萍随及给其他产妇办理出院，忘记按规定时间给孕妇查看皮试结果，发现时已超出规定时间7分钟。 立即报告护士长，按护士长要求给孕妇重新做头孢唑林皮试，并向孕妇道歉，做好解释工作。

事件处理情况：组织科内人员进行不良事件的分析，主要是责任护士责任心不强，对病人宣教不到位，对全科人员提出批评，加强责任心。

内三科，Ⅲ级不良事件：患者将导尿管自行拔出。立即采取的措施：患者于2018-07-20，11：00自述尿意明显，但无法自主排尿，遵医嘱给予持续导尿，引流出约500ml淡黄色尿液，与12：30患者自行将导尿管拔出。通知值班护士公萍，立即查看患者尿道口情况，有少量鲜红色血液，值班医生王悦看过患者后，未做特殊处理，嘱密切观察患者是否继续出血。事件处理情况：向患者及家属做好解释工作，消除其紧张情绪，加强巡视病房的次数，做好宣教。此不良事件属于非计划拔管，责任护士未启用评估单，宣教不到位，科室内应展开讨论。自2018.8.1启用非计划拔管评估单的使用。

中医科，Ⅲ级不良事件。事件主要表现： 患者在静脉输注血栓通过程中发生药物渗出，手背肿胀，自述疼痛。立即采取的措施：患者因颈椎病入院，6月30日10:10在静脉输注血栓通过程中发生药物渗出，手背肿胀，自述疼痛，重新更换注射部位，并妥善固定，协助患者用50%硫酸镁湿敷，加强输液前后及输液注意事项

事件处理情况：组织全体护理人员讨论，对责任护士赵燕未及时巡视病房、沟通不到位、发现不及时予以批评，赵燕护士认识到自己的不足，虚心承认错误，其他护理人员引以为戒.

主管部门意见陈述:责任护士应加强巡视病房，同时对患者及家属做好输液宣教工作，尽量避免药液渗出。对药物外渗的处理流程知晓。

持续改进措施：1.加强输液前后健康宣教2加强护理人员责任心，及时巡视病房3各项治疗、操作前后都要向病人做好解释4、与患者进行有效沟通。

骨科，Ⅳ级不良事件：监护仪插头脱落立即采取的措施：

患者陈世营，因混合痔于2018.07.23入院，于11:00手术，12：00返回病房，遵医嘱给予心电监护监测生命体征，插入电源开机多次后仍黑屏，经检查是监护仪电源插头脱落，发现后立即衔接好插头，严格按照监护仪使用流程操作，监测出患者生命体征。

事件处理情况：1、24小时上报护理部及质控科；2、组织科内人员分析讨论，查找原因，对当班护士进行教育；3、组织学习心电监护仪使用

主管部门意见陈述：此不良事件属于操作流程不熟悉，操作前应先检查仪器设备性能，心电监护仪各导联线连接是否紧密，科室内应加强仪器设备的操作培训。科室分析的及整改措施到位。

持续改进措施：1.科室内积极讨论分析整改原因2.加强责任心，工作认真严谨。3、组织学习仪器操作使用流程。4、定期检查保养。5、对发生的事件进行分析讨论，强化护理安全服务意识，让科内所有护士对此类事件引起足够重视，加强抢救仪器物品管理、将不良事件发生率降低。

内一科，Ⅲ级不良事件。速尿20mg未给病人静脉推注已拔针。立即采取的措施：患者因心衰入院3天，速尿20mg未给病人静脉推注已拔针，发现后立即向病人解释，取得同意后给予速尿20mg静脉推注。事件处理情况：给予责任护士提出批评，以后工作要细心，认真核对床边巡视卡及治疗单，加强责任心。

不良事件评价：此不良事件反映出责任护士对患者病情、用药知晓不到位。科室内重点加强责任护士的考核与监管工作，杜绝此类事件的发生。

持续改进措施：对患者高度负责，加强护士责任心。加强三查八对。

（二）科室质控小组活动管理

存在问题：

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/805b880da7e9856a561252d380eb6294dd8822de.html