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护理文书书写规范

周口协和骨科医院表格式护理文书书写规范

根据《河南省医疗机构表格式护理文书书写规范》和《河南省中医医院护理文件书写规范》要求，结合我院具体情况制定护理文书书写格式，包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：
1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。
4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原纪录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。一、体温单
1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填年、月、日，其余只填写日；

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/8128e00fcf2f0066f5335a8102d276a201296053.html

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