健康申报表（新版）
1、姓名：__________________ 身份证号码：________________________ 班级：______________
2、性别：□男 □女
3、类别：□学生 □教师 □食堂工作人员 □其他工作人员
4、近14天居住地址：
①__________________________________________________
②__________________________________________________
③__________________________________________________
5、目前健康码状态： □绿码 □黄码 □红码
6、近14天内是否曾有发热、咳嗽等身体不适症状： □是 □否
7、近14天内曾去过医院就诊：□是（如是诊断疾病：_______________）□否
8、近14天内是否有以下情况：
8.1 健康码不全是绿码： □是 □否
8.2 离开宁波去过其他地区： □是 □否
如是，请填写具体地区：________________________________
8.3 乘坐交通工具返甬：
□火车 □飞机 □大巴车 □自驾 □其他 □无离甬
8.4 湖北（武汉）旅居史： □是 □否
8.5 广东旅居史： □是 □否
8.6 黑龙江旅居史： □是 □否
8.7 内蒙古满洲里旅居史： □是 □否
8.8 境外旅居史： □是 □否
8.9 与境外返甬人员有过接触史： □是 □否
8.10 与新冠肺炎相关人员（确诊病例、疑似病例、密切接触者）接触史： □是 □否
手机号： 申报人（签字）：
申报日期：2020年 月 日
（注：申报人员请如实填报以上内容，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任）
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/824130e0b5daa58da0116c175f0e7cd185251860.html
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