新疆维吾尔自治区教师资格申请人员体检表
姓 名 | 年龄 | 性别 | 一寸 照片 | ||||||||||||||||
民 族 | 婚否 | 籍贯 | |||||||||||||||||
现住所 | 联系方式 | ||||||||||||||||||
既往病史 | |||||||||||||||||||
眼 科 | 裸眼 视力 | 右： | 矫正 视力 | 右：矫正度数 | 医师意见： 签名： | ||||||||||||||
左： | 左：矫正度数 | ||||||||||||||||||
色 觉 检 查 | 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） | ||||||||||||||||||
眼 病 |
| ||||||||||||||||||
内 科 | 血 压 | /mmHg | 心脏及血管 | 医师意见： 签名： | |||||||||||||||
营养状况 | 神经系统 | ||||||||||||||||||
呼吸系统 | |||||||||||||||||||
腹部器官 | 肝 脾 肾 | ||||||||||||||||||
其 它 | |||||||||||||||||||
外 科 | 身 高 | 厘米 | 体 重 | 千克 | 颈部 | 医师意见： 签名： | |||||||||||||
皮 肤 | 面 部 | 关节 | |||||||||||||||||
脊 柱 | 四 肢 | ||||||||||||||||||
其 它 | |||||||||||||||||||
耳鼻喉 | 听 力 | 左耳 米 | 右耳 米 | 医师意见： 签名： | |||||||||||||||
嗅 觉 | |||||||||||||||||||
耳鼻咽喉 | |||||||||||||||||||
口腔科 | 唇 腭 | 是否 口吃 | 医师意见： 签名： | ||||||||||||||||
牙 齿 |
| ||||||||||||||||||
其 它 | |||||||||||||||||||
胸部透视 | 医师签名： | ||||||||||||||||||
化 验 | 肝功： 表抗： | 医师意见签名： | |||||||||||||||||
心电图 | 医师意见签名： | ||||||||||||||||||
体检结论： 主检医师签名： 年 月 日（医院盖章） | |||||||||||||||||||
说明：1、“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现取消教师资格。
2、主检医师作体检结论要填写合格、不合格、受限三种结论，并简单说明原因。
THANKS !!!
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习课件等等
打造全网一站式需求
欢迎您的下载，资料仅供参考
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/8395deefbc64783e0912a21614791711cc7979af.html
文档为doc格式
![](https://wkrtcs.bdimg.com/rtcs/image?w=121.33&md5sum=3f6960fb4f4983b346f55726a63bbc4d&sign=84bd110fe6&rtcs_flag=1&rtcs_ver=4&l=webapp&bucketNum=447&ipr={"t":"img","r":"r_8","w":"121.33","h":"1.33","dataType":"gif","c":"word/media/image1.gif"})