新冠肺炎疫情防控个人健康信息承诺书
年级 班 学生
本人承诺:
1、本人没有被诊断为确诊病例或疑似病例;
2、本人没有与肺炎确诊病例或疑似病例密切接触;
3、本人过去14天没有与来自湖北省人员密切接触;
4、本人过去14天没有去过疫情重点地区的省份;
5、本人没有被留验站集中隔离观察或留观后已解除医学观察;
6、本人目前没有发热、咳嗽、乏力、胸闷等症状;
7、是否和境外人员有接触史;是□ 否□
若是,请说明情况:
。
8、是否有其他情况说明; 是□ 否□
若是,请说明情况:
。
本人及家长对以上提供的健康相关信息的真实性负责,如因信息不实引起疫情传播和扩散,愿承担由此带来的全部法律责任。
家长签字: 家长联系电话:
学生签字:
2020年 月 日
本文来源:https://www.2haoxitong.net/k/doc/84e4a3d6a200a6c30c22590102020740bf1ecd06.html
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