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昆明市城镇居民基本医疗保险.doc

发布时间：2023-05-08 00:22:09 来源：文档文库

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昆明市城镇居民基本医疗保险 “门诊大病”待遇审批表

姓名社会保障卡号
参保人员户籍属地

性别身份证号
年龄

参保患者“门诊大病”就诊
定点医院名称
“门诊大病”诊断

参保患者(签字: 确诊科室: 主治医师（签字）: 科主任（签字）：
年月日
确诊医院医保科意见：

医保科负责人（签字: 医保科盖章：

年月日
医保经办机构审批意见：

经办人（签字）：医保经办机构盖章:

年月日
注：１、“门诊大病"是指：慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、恶性肿瘤（门诊放、化疗）、器官移植抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血. ２、“门诊大病”就诊定点医院是指：享受“门诊大病"待遇的参保人自愿选择的“门诊大病”就诊定点医疗机构（须二级及其以上定点医疗机构）。参保人再此范围之外的定点医院所发生的“门诊大病”就诊费用,统筹基金不予支付。
3、参保人申报“门诊大病”待遇所需材料:待遇审批表、医院诊断证明书原件、与所申报“门诊大病”相关的各种就医资料（与诊断相关的检查和检验报告、近两年相关住院病历复印件、出院证原件、门诊就诊病历原件）、半寸免冠近照三张、身份证复印件。 4、本表一式一份。
昆明市医疗保险中心制

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/89319e3274eeaeaad1f34693daef5ef7bb0d12fc.html