医院感染管理
质控小组工作手册
（20 年度）
科室
院感科编印
《医院感染管理手册》使用说明
根据《医院感染管理办法》的有关规定，为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《毕节市妇幼保健院医院感染管理手册》。要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。
内容是：临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录（空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤）记录等。要求各科室做到：
1、 本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据，各项内容必须如实填写，字迹清楚。
2、 本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。组织的相关学习要有讲义，个人要有学习记录。
3、 院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后），考核结果与奖金挂钩，对于存在问题，要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。
4、 如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。
5、 本手册按年度编印，每年一册，每科室一册，每年初更换新册，同时交回旧册，由院感科集中保管备查。
临床科室医院感染管理小组职责 5 页
医院感染管理监控医师职责 6 页
医院感染管理监控护士职责 7 页
医务人员在医院感染管理中的职责 8 页
本科室医院感染管理小组成员，本科院感培训学习计划 9 页
科医院感染管理小组年度工作计划 10 页
一季度医院感染管理会议记录 11 页
一季度医院感染培训记录 12 页
1月份医院感染管理质量自查、考核记录 13 页
2月份医院感染管理质量自查、考核记录 14 页
3月份医院感染管理质量自查、考核记录 15 页
一季度医院感染病例登记表 16 页
一季度监测登记表 17 页
一季度抗生素使用登记表、其他消毒设备监测记录 18 页
二季度医院感染管理会议记录 19 页
二季度医院感染培训记录 20 页
4月份医院感染管理质量自查、考核记录 21 页
5月份医院感染管理质量自查、考核记录 22 页
6月份医院感染管理质量自查、考核记录 23 页
二季度医院感染病例登记表 24 页
二季度监测登记表 25 页
二季度抗生素使用登记表、其他消毒设备监测记录 26 页
三季度医院感染管理会议记录 27 页
三季度医院感染培训记录 28 页
7月份医院感染管理质量自查、考核记录 29 页
8月份医院感染管理质量自查、考核记录 30 页
9月份医院感染管理质量自查、考核记录 31 页
三季度医院感染病例登记表 32 页
三季度监测登记表 33 页
三季度抗生素使用登记表、其他消毒设备监测记录 34 页
四季度医院感染管理会议记录 35 页
四季度医院感染培训记录 36 页
10月份医院感染管理质量自查、考核记录 37 页
11月份医院感染管理质量自查、考核记录 38 页
12月份医院感染管理质量自查、考核记录 39 页
四季度医院感染病例登记表 40 页
四季度监测登记表 41 页
四季度抗生素使用登记表、其他消毒设备监测记录 42 页
本年度职业暴露登记表 43 页
本年度紫外灯管监测记录 44 页
本年度医院感染信息汇总表 、多重耐药菌感染病例登记表 45 页
医院感染管理小组年度工作总结 46 页
监测报告单粘贴处： 47、48 页
医院感染管理质量考核评分标准 49、50 页
临床科室医院感染管理小组职责
一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。
二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
三、监督检查本科室医院感染病例报告及抗菌药物使用情况。
四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。
五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护，并按要求做好职业暴露后的处置工作。
六、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生宣教及管理工作。
七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。
八、配合院感科对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记。
九、按时参加医院组织召开的医院感染管理会议。
医院感染管理兼职监控医师职责
一、在科主任、护士长的带领下，负责组织本科医护人员学习医院感染管理规章制度及医院感染监控知识，对本科人员进行指导。
二、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。
三、负责监督和检查本科医师无菌技术操作和消毒隔离技术执行情况，做好个人防护。
四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
五、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告医院感染病例．在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。
六、及时反馈和上报有关医院感染信息。一经发现有医院感染暴发和流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原因，提出有效控制措施并积极进行落实。
七、熟练掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，向主管医师对预防控制医院感染提出合理建议，并记录完善。
八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。
医院感染管理兼职监控护士职责
一、在科主任、护士长及院感专职人员的指导下，检查、督促本病区医院感染管理制度、消毒隔离制度、无菌技术操作常规的落实情况，及时反馈有关信息。
二、负责参与本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。
三、负责组织本科护理人员参加有关培训及医院感染管理知识的业务学习。
四、在日常护理工作中，发现病人有感染征象，应及时通报主管医师，共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。
五、督促检查病房日常消毒，终末消毒管理情况，一次性医疗用品使用及用后处理情况，医疗废物安全管理等项工作。
六、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。
七、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。
医务人员在医院感染管理中的职责
1.严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌技术操作规程等医院感染管
理的各项规章制度。
2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。
3.熟练掌握医院感染诊断标准。
4.积极参加医院感染相关法律、法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。
5.掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。
6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告预防保健科。
7、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。
本科室医院感染管理小组成员
组 长： 副 组 长：
监控医生： 监控护士：
临床科室医院感染培训学习计划
科医院感染管理小组年度工作计划
科主任：
一季度医院感染管理会议记录
时 间： 地 点：
主 持 人： 记录人
参 会 人（签名）：
.
会议主题：
会议内容：
.
一季度医院感染培训记录
培训日期：
地 点：
主 讲 人：
参 加 者：
培训内容：
1月份医院感染管理质量自查、考核记录
得分 扣分
存在问题1、自查：
签名 日期
2、感控检查
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况：
整改结果反馈
科主任; 护士长：
2月份医院感染管理质量自查、考核记录
得分 扣分
存在问题1、自查：
签名 日期
2、感控检查
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况：
整改结果反馈
科主任; 护士长：
3月份医院感染管理质量自查、考核记录
得分 扣分
存在问题1、自查：
签名 日期
2、感控检查
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况：
整改结果反馈
科主任; 护士长：
一季度医院感染病例登记表
本月出院人数 感染率： ％（＜10）
本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％ （1.5）一季度监测登记表
说明:非洁净手术室、产房、新生儿室、重症监护病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/cm2(15min.直径9cm平皿) ，物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、急诊室、化验室、各类普通病房、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/cm2(5min.直径9cm平皿)，物体表面细菌菌落≤10cfu/cm2；卫生手消毒细菌菌落总数≤10cfu/cm2，外科手消毒细菌菌落总数≤5cfu/cm2；使用中灭菌用消毒液无菌生长；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量≤10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml;无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用具必须无菌，接触粘膜≤100cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g，致病菌不得检出。
一季度抗生素使用登记表
一季度其他消毒设备监测记录
二季度医院感染管理会议记录
时 间： 地 点：
主 持 人： 记录人
参 会 人（签名）：
.
会议主题：
会议内容：
.
二季度医院感染培训记录
培训日期：
地 点：
主 讲 人：
参 加 者：
培训内容：
4月份医院感染管理质量自查、考核记录
得分 扣分
存在问题1、自查：
签名 日期
2、感控检查
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况：
整改结果反馈
科主任; 护士长：
5月份医院感染管理质量自查、考核记录
得分 扣分
存在问题1、自查：
签名 日期
2、感控检查
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况：
整改结果反馈
科主任; 护士长：
6月份医院感染管理质量自查、考核记录
得分 扣分
存在问题1、自查：
签名 日期
2、感控检查
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况：
整改结果反馈
科主任; 护士长：
二季度医院感染病例登记表
本月出院人数 感染率： ％（＜10）
本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％ （1.5）
二季度监测登记表
说明:非洁净手术室、产房、新生儿室、重症监护病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/cm2(15min.直径9cm平皿) ，物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、急诊室、化验室、各类普通病房、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/cm2(5min.直径9cm平皿)，物体表面细菌菌落≤10cfu/cm2；卫生手消毒细菌菌落总数≤10cfu/cm2，外科手消毒细菌菌落总数≤5cfu/cm2；使用中灭菌用消毒液无菌生长；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量≤10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml;无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用具必须无菌，接触粘膜≤100cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g，致病菌不得检出。
二季度抗生素使用登记表
二季度其他消毒设备监测记录
本季度合计 例
三季度医院感染管理会议记录
时 间： 地 点：
主 持 人： 记录人
参 会 人（签名）：
.
会议主题：
会议内容：
.
三季度医院感染培训记录
培训日期：
地 点：
主 讲 人：
参 加 者：
培训内容：
7月份医院感染管理质量自查、考核记录
得分 扣分
存在问题1、自查：
签名 日期
2、感控检查
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况：
整改结果反馈
科主任; 护士长：
8月份医院感染管理质量自查、考核记录
得分 扣分
存在问题1、自查：
签名 日期
2、感控检查
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况：
整改结果反馈
科主任; 护士长：
9月份医院感染管理质量自查、考核记录
得分 扣分
存在问题1、自查：
签名 日期
2、感控检查
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况：
整改结果反馈
科主任; 护士长：
三季度医院感染病例登记表
本月出院人数 感染率： ％（＜10）
本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％ （1.5）
三季度监测登记表
说明:非洁净手术室、产房、新生儿室、重症监护病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/cm2(15min.直径9cm平皿) ，物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、急诊室、化验室、各类普通病房、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/cm2(5min.直径9cm平皿)，物体表面细菌菌落≤10cfu/cm2；卫生手消毒细菌菌落总数≤10cfu/cm2，外科手消毒细菌菌落总数≤5cfu/cm2；使用中灭菌用消毒液无菌生长；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量≤10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml;无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用具必须无菌，接触粘膜≤100cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g，致病菌不得检出。
三季度抗生素使用登记表
三季度其他消毒设备监测记录
四季度医院感染管理会议记录
时 间： 地 点：
主 持 人： 记录人
参 会 人（签名）：
.
会议主题：
会议内容：
.
四季度医院感染培训记录
培训日期：
地 点：
主 讲 人：
参 加 者：
培训内容：
10月份医院感染管理质量自查、考核记录
得分 扣分
存在问题1、自查：
签名 日期
2、感控检查
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况：
整改结果反馈
科主任; 护士长：
11月份医院感染管理质量自查、考核记录
得分 扣分
存在问题1、自查：
签名 日期
2、感控检查
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况：
整改结果反馈
科主任; 护士长：
12月份医院感染管理质量自查、考核记录
得分 扣分
存在问题1、自查：
签名 日期
2、感控检查
院感科（签名） 日期
整改措施及落实情况：
整改结果反馈
科主任; 护士长：
四季度医院感染病例登记表
本月出院人数 感染率： ％（＜10）
本月无菌手术数： 无菌手术感染率： ％ （1.5四季度监测登记表
说明:非洁净手术室、产房、新生儿室、重症监护病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/cm2(15min.直径9cm平皿) ，物体表面细菌菌落总数≤5cfu/cm2；儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、急诊室、化验室、各类普通病房、感染疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数≤4cfu/cm2(5min.直径9cm平皿)，物体表面细菌菌落≤10cfu/cm2；卫生手消毒细菌菌落总数≤10cfu/cm2，外科手消毒细菌菌落总数≤5cfu/cm2；使用中灭菌用消毒液无菌生长；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量≤10cfu/ml;其他使用中消毒液染菌量≤100cfu/ml;无菌器械保存液应无菌；进入人体组织医疗用具必须无菌，接触粘膜≤100cfu/g、接触皮肤≤200cfu/g，致病菌不得检出。
四季度抗生素使用登记表
四季度其他消毒设备监测记录
20 年度职业暴露登记表
本季度合计 例
上半年紫外灯管监测记录
紫外线灯管照射强度＞70uW∕cm2每半年检测一次，低于者应随时更换。
下半年紫外灯管监测记录
紫外线灯管照射强度＞70uW∕cm2每半年检测一次，低于者应随时更换。
本年度医院感染信息汇总表
多重耐药菌感染病例登记表
备注：多重耐药菌包括：MRSA、VRE、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯、 ESBLs MDRAB
PDRAB及耐碳青霉烯的铜绿假单胞菌、肠杆菌科细菌
医院感染管理小组年度工作总结
科主任：
监测报告单粘贴处：
监测报告单粘贴处：
临床科室医院感染管理质量考核评分标准
科室 时间： 总分：100分 得分：
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