生育与医疗保险制度整合

生育与医疗保险制度整合

生育保险和医疗保险是可以被整合的小编为大家搜集了一篇“生育与医疗保险制度整合”欢迎大家参考借鉴希望可以帮助到有需要的朋友更多文章请浏览首页

生育保险和医疗保险制度整合是指以基本医疗保险制度为依托采用基本医疗保险信息系统平台和较完善的生育保险运行机制在对参保职工的生育状况、生育医疗费用水平以及医疗保险、生育保险基金运行结余情况进行分析的基础上整合原医疗保险和生育保险为统一的生育医疗保险统一经办业务机构和操作流程实现参加一个保险即可享受生育保险和医疗保险双重待遇

生育保险与医疗保险制度整合的益处

1有利于解决两险之间的竞合问题

《企业职工生育保险试行办法》第六条明文规定：“女职工生育出院后因生育行为引起疾病产生的医疗费由生育保险基金支付;其他疾病产生的医疗费则按照医疗保险待遇的规定办理”某市一参保女职工因“妊娠期急性脂肪肝”入院因病情危重急行“子宫下段剖宫产术+子宫切除术”该产妇同时参加了医疗和生育保险医保相关部门认为其系妊娠36周的孕妇诱发其疾病发生与妊娠有关故其住院期间发生的医疗费无法由医保基金支付;而生育保险相关部门则认为该参保职工患病在前生育在后按照规定只能支付其因病情危重急行剖腹产产生的医疗费用无法承担其他医疗费用出现医疗费用支付争议如果生育保险与医疗保险整合出现了生育与医疗交叉的情况无需再行甄别只需正常结算报销既缓解医、保、患三方的矛盾又提高经办效率

2有利于扩大生育保险覆盖面预防避免选择性参保的问题

生育行为是可预期的一些企业选择了替已婚未生育女职工投保而对男职工或者未婚以及已婚已育的女职工则选择不投保当前基本医疗保险在制度设计上基本实现全覆盖生育与医疗保险制度的整合可以在短期内将生育保险覆盖范围扩大到包括机关事业单位、灵活就业人员以及未就业人员的所有人群大幅度提高参保人数让所有参保者只要参加一个险种就可以享受到医疗和生育保险两种待遇有效解决生育保险存在的选择性参保问题

3有利于生育保险和基本医疗保险基金的统筹筹措

目前我国女职工的生育保险费用完全由企业承担个人不缴费国家不给予补贴没有体现出社会保险基金应由政府、企业和个人三方共担的原则这种做法不仅保障能力较弱而且使女职工只能依赖企业单位将女职工置于不利地位与此同时职工作为生育保险待遇的享受者完全不用缴纳任何费用违背了权利义务均等的原则生育保险和基本医疗保险整合后医疗保险“统账结合”的筹资模式既可以减轻企业负担也可以减轻女职工对其单位的依赖程度

4有利于整合社保经办资源增强社保服务效能

医疗保险已经形成了一套较为合理精准的运行机制拥有较为完善的医保信息管理系统整合后生育保险可以共享医疗保险的网络信息平台避免重复投资也可实现刷卡就医、联网结算的一站式服务结算效率显著提高整合以后还可以在社会保障卡内写入持卡人相关生育保险信息增加信息透明度方便查询相关情况医疗保险可以实现异地就医实时结算促进相关城市的服务管理同城化整合后生育保险可以借助医疗保险较为成熟的管理经验降低医疗成本节约医疗费用

生育保险与医疗保险制度整合的可行性

1生育医疗保险由同一社保行政部门主管

生育保险、医疗保险均由人力资源和社会保障行政部门主管管理服务由社会保险经办机构负责主管部门一致可以确保整合后政策的延续性和稳定性整合以后就天津而言二者统一归由天津市医保结算中心经办管理生育医疗费用统筹由医保结算中心经办医保结算中心已经在经办生育医疗费用统筹业务中积累了经办生育保险住院联网结算的大量经验加之生育保险和医疗保险执行相同的药品目录、诊疗目录和支付标准整合操作难度降低

2其他城市已有整合经验

我国部分省市结合本地情况在生育保险管理模式上进行了一系列的改革探索即生育保险与医疗保险实行统一参保、统一征缴、统一管理生育保险与医疗分别确定征缴费率基金分别立账待遇分开支付充分利用医疗保险的信息平台和管理机制实现生育保险的快速启动和推进管理在协同推进中逐步实现两项险种的政策整合和经办整合比如南京、上海等城市都积累了丰富经验广东东莞市自XX年6月1日起整合医疗保险与生育保险实行统一征缴统一管理生育保险的结余基金划入社会医疗保险基金这些创新探索为全国性制度整合提供了经验借鉴

生育医疗保险制度整合的模式选择

以增强制度的公平性和提高制度的运行效率为目标探索更加公平、有效的生育医疗保障机制使人人享有公平的生育保障形成新的覆盖全民的生育医疗保障体系均衡职工、城镇非工薪居民以及农村居民三类参保人员的生育医疗费用保障待遇更好地促进劳动力再生产和社会可持续性发展

1合理确定筹资模式

合理的资金筹集模式是社会保障制度赖以生存发展的前提对筹资方式进行规范建立精准的数学模型对两险合并后的收支情况进行全面地测算建立起一整套新型的、合理的、科学的、统一的缴费筹资模式

2合理确定管理模式

生育津贴是生育保险的重要内容之一两险合并后严格按照相关法律法规对生育津贴的发放模式进行研讨将生育津贴从资金来源、发放标准和发放程序等方面进行规范保障生育女性生育期间的合法权益社会保障卡已经集成了银行卡功能可以考虑将生育女职工的生育津贴直接发送至社会保障卡中减轻人工操作的机械性和劳动强度提高效率杜绝参保单位截留挪用本单位职工生育保险待遇现象的发生

3合理确定协议医疗生育机构

两险种整合后基金的承受能力和抗风险能力进一步提高可以考虑将不孕不育医疗机构纳入定点医疗服务机构范围扩大生育保障范围在对医疗服务机构考核评估的基础上选择适合生育医疗保险要求的定点医院签订生育医疗保险服务协议明确权利义务参保职工在定点生育医疗保险协议机构所发生的符合规定的生育医疗费用由生育医疗保险基金支付

4合理保留延伸生育保险服务项目

两险种的服务重点有所差别生育保险享受者的医疗服务基本上以保健和监测为主而医疗保险享受者的医疗服务则主要以治疗康复为主两险合并后需要突出生育保险的特点在不降低生育保险待遇和服务水平的基础上保留和延伸生育保险相关服务项目

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