病例分析

病例分析

张XX 女 67岁，以发现血压高20余年，气短、心慌6小时急诊入院。20余年前，患者于查体时发现血压160/100mmHg, 此后间断服用“复方降压片”、“心痛定”等药物，血压波动在140—180/90—120 mmHg。平时患者偶有头晕、失眠，无劳力性心慌、气短，可从事日常活动而无明显不适。近一周来，因药服完而停服降压药，感头晕、头痛加重，且睡眠差，未测血压。6小时前，患者于睡眠中突感心慌、气短而憋醒，伴咳嗽、出汗，咳少量白色泡沫痰，坐起后稍有缓解，及来诊。近来无发热、咳嗽。饮食、二便正常。既往无气管炎、哮喘、糖尿病、冠心病史。有高血压家族史。无特殊嗜好。

T：37.1 P ：110次/分 R ：28次/分

Bp：180/106 mmHg（左上肢）

190/112 mmHg（右上肢）

半坐位，神志清楚，情绪烦躁。出汗，口唇黏膜轻度发绀，皮温正常，皮肤黏膜无黄染，未见出血点。颈静脉无怒张。两肺呼吸音粗，两肺中下野散布中小湿性罗音，偶闻及干性罗音。心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线上，叩诊心浊音界不扩大，听诊心率：110次/分、律齐，第一心音不减弱，心尖区闻及2级收缩期吹风样杂音，柔和、不传导。主动脉第二心音亢进。腹平软，肝脾肋下未触及，腹水征阴性，肠鸣音活跃。双侧桡动脉和足背动脉搏动正常。周围血管征阴性。双下肢不肿。

实验室检查：WBC9.0×109/L N 0.70 L0.25

BUN: 18mmol/L Cr: 115umol/L CK-MB:17U cTnI:0.1ng/ml. 血脂TG升高，血糖正常。

心电图：窦性心动过速，左室肥大伴劳损。

胸部X线：胸廓正常。心影不大，肺门成蝴蝶状，双肺纹理增粗，边缘模糊，可见斑片状阴影。可见Kerley B线。

超声心动图：左房轻度增大，左室内径正常。二尖瓣轻度反流。左心射血分数（EF）为61%，左室舒张功能障碍。（E/A＜1）。

思考：1.上述疾病的诊断、依据？

2．对其相关的辅助检查还有哪些，及鉴别诊断、依据？

3．对其治疗措施？

分析：

一． 病史分析：

1． 本病例的病史特点为：（1）老年女性，有长期高血压史，且服药的依从性差，血压控制不理想。（2）本次发病前有停药病史。（3）在睡眠中因气短而憋醒，伴出汗、咳嗽，咳粉红色泡沫痰，坐位时气短稍有缓解。

2． 此患者的病史相对简单，主要特点为长期高血压和突发气短。所以病史询问中侧重高血压的病程、血压的控制程度、患者的依从性、有无重要器官损害，气短的诱因、特点、伴随症状、缓解方式等。通过询问病史，可以大致确定患者是在长期高血压的基础上发生了急性左心衰，当然还要与高血压危象和支气管哮喘相鉴别。

3． 下一步的体格检查应重点检查血压，肺部的呼吸音、罗音、哮鸣音等，神经系统体征。如两肺满布中小湿性罗音和哮鸣音，则强烈提示急性左心衰。

二． 体检分析：

1．本病例的体格检查特点为：（1）血压明显升高，心率、呼吸加快。（2）有明显确氧表现，包括半坐位，情绪烦躁，出汗，口唇黏膜轻度发绀。（3）有肺水肿表现，如两肺呼吸音粗，两肺中下野散布中小湿性罗音，偶闻及干性罗音。（4）心率加快，心尖区收缩期杂音，但心界无明显扩大。

2．患者无其他阳性体征。从现有体征主要考虑急性左心衰。

诊断：原发性高血压

舒张功能障碍性心力衰竭

诊断依据：

1． 老年女性，有长期高血压史，且患者服药的依从性差，血压控制不理想。本次发病为在睡眠中出现的气短、心慌，伴汗出、咳嗽，咳少量白色泡沫痰，坐位稍有缓解等急性左心衰症状。

2． 体格检查有典型急性左心衰表现，但心界无明显扩大。

3． 心电图示左心室肥大。血常规、心肌酶正常。胸部X线片示心影不大，急性肺水肿。

4． 超声心动图示左心室内径及EF正常，左室舒张功能下降。

鉴别诊断：

1． 支气管哮喘：年轻人多见，有反复发作史。呈发作性呼气性呼吸困难，听诊以哮鸣音为主。

2． 高血压危象：可出现肺水肿，但血压常明显升高，一般舒张压超过120 mmHg，可有头痛、眩晕、恶心、呕吐、视力模糊等交感神经活动亢进表现。

治疗：

一． 治疗原则：缓解症状、降低死亡率为心力衰竭的治疗目的。

1．病因：主要治疗高血压、冠心病、主动脉狭窄等疾病。有效地降低血压，减轻心脏后负荷，改善心肌供血，进行主动脉瓣置换术等。

2．左室舒张功能：针对其病理生理改变，改善心肌舒张功能。

3．对症处理：主要降低前负荷，减慢心率，保持房室同步功能等。

二．治疗方案

1．利尿剂的应用：可通过排钠排水减少循环血量，降低心脏前负荷，使左室的压力-容积曲线下降，从而改善肺淤血。常用的噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂。临床上应以小剂量开始，根据病情逐渐加量。注意观察血压，避免出现低血压、电解质紊乱等副作用。也应注意保持足够的左室充盈压以避免左室充盈量和心排出量的明显下降。

2．β-阻滞剂：可抑制心肌收缩力，降低血压，减慢心率。研究认为本剂减慢心率和延长舒张期来改善舒张功能。另外降低血压、减轻心肌肥厚和抑制心律失常的作用，也利于舒张功能的改善。但这于治疗充血性心力衰竭的原理有明显不同，后则是主要对抗过度增强的交感神经兴奋性，β受体上调和心肌重构。在舒张功能障碍性心力衰竭治疗中，应使安静状态下的心率维持在60次/分左右。

3．硝酸盐类：可扩张容量血管，减少有效循环血量，减少回心血量，使左室舒张末期和肺循环血量下降，肺淤血减轻。

应从小剂量开始，根据患者临床反应逐渐增加剂量。

4．钙拮抗剂：减少胞浆内钙离子浓度，可明显增加左室松弛速率和舒张早期充盈，同时可降低后负荷和减轻心室肥厚。另外，维拉帕米和地尔硫卓还可以减慢心率，从而有利于改善心肌的舒张功能，一般使心室率维持：60—79次/分。因此本剂可作为治疗舒张功能障碍性心力衰竭的首选。

5．血管紧张素转换酶抑制剂：不但可以降血压，降低心脏后负荷，通过对心肌局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统的作用抑制心肌重构，减轻左室肥厚，增加心肌弹性而改善心肌舒张功能。螺内酯作为保钾利尿剂，不但能排钠利尿，减轻心室负荷，还可抗纤维化，抑制心室重构。

6．洋地黄制剂：增加细胞内钙的浓度，抑制心肌舒张。但发生心房纤颤伴快速心室率时，可考虑用。

7．其他：可根据情况选用抗心律失常药治疗。环磷酸腺苷和磷酸二酯酶抑制剂可改善心肌舒张功能，用于治疗舒张功能障碍性心力衰竭。

三． 治疗分析：

1． 患者住院后，首先是有效控制血压，由于患者在高血压基础上同时存在有窦性心动过速，首选倍他乐克静推，5mg在5分钟内推完，间隔5分钟后可在给5mg静推。如此反复，最大剂量用至15mg。同时静注速尿10mg，减轻心脏前负荷。经处理，患者血压降至160/90 mmHg，HR：82次/分。心慌、气短明显减轻，两肺罗音基本消失。

2． 在此基础上给口服降压药作为后续长期治疗：波依定5mg、日一次。洛丁新10mg、日一次。倍他乐克25 mg、日两次。均可抑制左室重构，改善心室舒张功能。寿比山2.5 mg、日一次。使血压逐步控制在140/90 mmHg以下。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/9058d2496aec0975f46527d3240c844769eaa0a6.html