骨科日常工作常规（汇总版）

骨科日常工作常规（汇总版）

诊疗篇：

A：新病人入院：（当天开具医嘱，第二天完成）

1.“骨科入院”成套 （含ECG+□，胸片+□）

2.常规检查：“骨科抽血”成套（①住院常规——左5-右6；血库（前2）——输血前，卡式血型）

+抗O、类风湿因子 （考虑膝关节滑膜疾病者）

+癌谱 （考虑肿瘤者）

3.相关部位影像学检查

+老年：4.超声心动图；24小时动态心电图 （＞60/疑有心脏疾病/ECG异常）

5.血气分析（高龄、COPD等肺部疾病）；+肺功能(能站立者)。

+其他：腹部B超等 （疑有内脏器官异常、肿瘤者） 全身ECT（考虑肿瘤者）

+MRI/CT平扫+三维重建（必要时）

拟行人工关节置换：（建“临床路径”）

髋：骨折：+骨盆平片（1：1大片，以耻骨联合为中心，包股骨中上段）

骨病：+患髋标准侧位片（1:1大片）

膝：+双下肢全长定位X片；+患膝正侧位片（1:1大片）

B：准备期间：

1-24小时动态心电图检查 （ECG心律不齐，既往病窦，心律失常者）

2-相关科室会诊（高血压、冠心病、ECG异常；肺部异常；糖尿病；脑梗塞；精神异常等）

（检查及会诊意见及时向上级汇报，并及时完成会诊意见）

C：术前准备：

1.确认检查，备皮，标记术肢（必要时）

2：TKA：术前一天晚（碘酒+酒精）消毒切口周围皮肤，无菌敷料包扎

术前口服西乐葆1# bid超前镇痛

D：术后：

1.d0：术后医嘱-骨科术后：常规用药、输液（5-7天）

2.

3.术后镇痛：手术当天 西乐葆 1# po bid；术后 西乐葆 1# po bid/qd ，及通安 1# po tid

必要时+盐酸氢考酮

△（TKA者只用西乐葆和及通安）

4.大手术者：a△常规复查（d1-血RT、肝肾功、ESR、CRP；d3.d7-血RT、ESR、CRP ）（前一天开医嘱）

b 手术前30分钟使用1种抗生素（病程记录）。

c d0-预防应激性溃疡：雷尼替丁 50mg静滴 bid

d 全麻者-化痰：氨溴索（伊诺舒）（iv雾化）

镇吐：昂丹司琼 （4mg） /甲氧氯普胺（胃复安）

4.TKA、THA、髋部骨折患者：

a 术后6小时或术后d1-抗凝：

①髋：低分子肝素 速碧林（ 7-10 d左右）

②膝：拜瑞妥 （1# po qd ，TKA 2周，THA 5周，具体调整）

b 髋部骨折-停阿司匹林1周，改为低分子肝素钙，术前一天停用）

c 椎管打开者：甘露醇，甲强龙 （3-5天）

5.关节镜手术者：术后临时应用头孢呋辛预防感染

半月板切除者 患肢避免负重6周

半月板缝合者 石膏托固定（绝对避免负重4-6周）

病历篇：

A：入院前三天：

d1：主治医师首次查房记录：诊断，诊断依据，鉴别诊断，术前相关检查

d2：主任医师查房记录：补充-病史及体格检查;辅助检查及依据，记录检查结果

重点记录-诊断、鉴别诊断及依据

记录初步治疗方案及可能存在的风险

d3：病程记录：进一步检查结果

备注：若入院第二天手术者：当天加写主任医师查房记录，术前检查结果，初步手术方案及风险

B：术前准备：

1. ①手术同意书 特殊材料申购同意单（×2） 输血同意书（关节镜除外）

②手术计划审批书 医患沟通记录

③医保病人特殊项目申报表 乙类药品使用同意书

④手术安全核查表

⑤术前讨论 术前小结

2. 病检三套（需病检者）：①病检申请单 ②病检报告单 ③记账联（2张 2701 普通病检）

（2张 2710 免疫组化）

3：TKA/THA：临床路径表

C：术后：d0 当天骨科手术交班本

d1 主任医师查房：①一般情况？：发热、畏寒、寒战； 咳嗽、进食、大小便

②伤口？：切口敷料、引流；

双下肢肿胀、腓肠肌压痛；

其他骨科特殊观察；

嘱患者行股四头肌等长收缩，踝关节背身跖屈训练；多咳嗽，饮水。

膝关节置换第一天主动屈曲达30°

③检查及操作？：心电监护；血常规、肝功、电解质等；换药、拔管等

④抗生素：确切名称；一律写预防感染（无明确感染者）

⑤其他：有无术中神经血管并发症；后期可能情况及预防措施；下肢充气泵等

d2 主治医师查房：①则要记录第一天内容

②复查血常规、肝肾功、电解质结果

③延迟抗生素使用及理由：（患者切口少许发红/糖尿病/切口渗血渗液/发热

/WBC升高等），故加用XXX抗生素预防感染，

嘱膝关节置换者第二天主动屈曲达60°

d3 病程记录：①则要记录第一天内容

②延长抗生素使用时间及理由：（……），故适当延长抗生素使用时间

嘱膝关节置换者第三天主动屈曲达90°

d4—— 停药时间，复查结果，病检结果，恢复情况等

备注：①3天至少一个查房记录，每周1次主任查房，2次主治查房，每月1次阶段小结

②病重，每天查房记录；危重者随时写查房记录

D：出院：1.复合各记录及表格（入院记录、手术记录、特殊项目申报表……）

2.出院记录 + 诊疗证明书 + 出院带药 + (TKA/THA出院医嘱模板×2)

（诊断及医嘱） （诊断明确） （电脑+处方≤2w；≤500；≤5） （签字）

4.病历首页,出院病程录，病例修改 （出院后2天内完成)

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/90d11b2a3186bceb18e8bb14.html