儿科抗生素使用原则

儿科抗菌药物合理使用的原则

合理使用的最基本原则是有效、安全和低潜在耐药性等

一、抗生素药物使用指针明确: 正确诊断、尽可能确立病原学是合理使用抗生素药物的基础。治疗开始往往经验性选用抗菌药物，所谓经验，除了个人经验外，更重要的是他人积累经验、文献资料中总结经验和当地细菌耐药的实际情况，而不是盲目的习惯性地使用抗菌药物，应综合儿童年龄、疾病严重度X线胸片和各项检查等特征。评估病原学的过程实际也是询证医学的一种体现。

二、抗菌药物合理选择: 分析病原微生物与抗菌药物间相互关系，选出几种可能有效的抗菌药物。选择依据感染部位、严重度、病程、患儿年龄、原先抗菌药物使用情况和全身脏器（肝、肾）功能状况等。医生要区分社区感染和院内感染，两者病原菌及其耐药性差异很大；对可能的病原菌药了解其固有耐药性和获得耐药性；要了解当地细菌耐药的流行病学资料。一般应先选出几种可能有效的抗菌药物，择优选取最适宜的、有效而安全的抗菌药物。对一般感染，应保留1~2种有效抗菌药物或有效方案，以作备选。所谓“一线”与“二线”抗菌药物仅仅是相对而言，必须注意个体特点，对危重患儿和耐药菌感染就不能按常规逐步升级。

三、抗菌药物剂量和用法: 足量抗菌药物才能保证药效，减少耐药菌产生的机会。儿科特别要注意年龄的个体差异和肝肾功能发育不完善的特点，要注意抗菌药物血清浓度和感染组织部位浓度。目前国内儿科普遍存在抗菌药物每日用药次数和间隔时间上的问题，β类酰胺类抗菌药物是时间依赖性抗菌药物，为了达到最高细菌清除率，为了使其血清浓度超过最低抑菌药物浓度之后持续的时间至少达到用药间隔时间的40℅以上，就必须每6~8小时使用一次。β类酰胺类抗菌药物除头孢曲松半衰期达6~9小时，成为可以每日1次用药外，其余半衰期均仅1~2小时，必须每6~8小时用药1次。抗菌药物的联合用药也是一个重要方面，联合用药可以增强药效，还可以治疗混合感染和延缓细菌耐药，故常用于严重感染、耐药菌感染、混合感染和结核病等。

四、抗菌药物的疗程: 取决于病原菌、部位、严重度、有无合并症、机体反应性和依从性等。任何感染性疾病都有恰当的抗菌药物疗程，例如小儿肺炎一般用至热退、全身症状明显改善和呼吸道症状改善后5~7天。我们必须充分考虑机体对感染的抵御能力和免疫能力，必须完整的评估组织器官的修复能力，而不是单一的依靠抗菌药物并且无原则地延长其疗程。

五、抗菌药物依从性、不良反应和药物经济学: 口服抗菌药物的依从性在小儿很重要，还必须考虑抗菌药物的不良反应，因此氨基糖苷类、四环素类、氯霉素类、氟喹诺酮类在儿科的使用受到很大限制。在疗效和安全性等同等条件下，结合我国国情，应选择相对廉价的抗菌药物。

六、抗菌药物应用示警: 抗菌药物包括β类酰胺类、大环类酯类、氨基糖苷类、四环素类、林可霉素类、利福霉素类、多肽类、磺胺类、氟喹诺酮类和磷霉素类等。氯霉素类由于对造血系统的毒副作用，尤其口服制剂可能导致再生障碍性贫血，虽发生率仅在1/24500~1/40800，但曾用过氯霉素的发生率是未用者的13倍，个别小儿白血病也可能与氯霉素有关，该药在新生儿尤其早产儿可引起灰婴综合征，因此，该类药物在儿科使用已很有限。四环素类选择性沉积在骨骼和牙齿中，于钙结合引起牙釉质和骨质发育不全，牙齿变黄并影响婴幼儿骨骼的正常发育，故不可用于8岁以下的患儿。多肽类抗菌药物包括多粘菌素、万古霉素、杆菌肽等，其抗菌谱窄、选择性强，目前在儿科使用的仅万古霉素，只要针对耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）以及耐青霉素肺炎链球菌（PRSP），应该在有明确指针下方可使用该类药物。利福霉素的利福平、利福定、利福喷丁均有一定的肝功能损害，儿科仅用于结核病、麻风病、和耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染时联合用药。磷霉素是一类低毒广谱抗菌药物，单独使用抗菌作用不强，儿科常将此类与β类酰胺类药物联合使用。磺胺类是人体使用抗菌药物的里程碑，由于其可能引起肝肾损害，高铁血红蛋白血症等，故在婴幼儿原则不用。氟喹诺酮类如左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星等是成人常用的抗菌药。，然而在儿科受到很大限制，因其在动物实验中对幼年动物负重关节的软骨发育有破坏性改变，该类药物避免用于18岁以下的未成年人。氨基糖苷类包括链霉素、庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素、新霉素、核糖霉素、小诺霉素、妥布霉素。以及新一代的奈替米新、西索米新等。该类药物有明确的耳、毒性，在内耳外淋巴液中浓度超过在其他组织浓度中的670倍，而一旦进入内耳，半衰期比其在血清中延长15倍。耳毒性在一般剂量发生率为2.8℅，大剂量时达44℅。且有效血清浓度和中毒浓度甚接近，例如庆大霉素有效血清浓度5~12mg/L，>12mg/L时就可能致聋，丁胺卡那血清有效浓度15~25mg/L，>30mg/L时就可能致聋。《抗菌药物临床使用指导原则》中明确：小儿应尽量避免使用氨基糖苷类，仅在指针明确且又无其他毒性低的药物可供选择时方可使用，并在使用过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测、个体化给药。由此，氨基糖苷类不宜作为儿科门急诊的一线用药。实际上，儿科使用的抗菌药物局限在两大类：β类酰胺类包括青霉素、头孢菌素类、碳青霉烯类、头霉素类和单环抗菌药物；大环类脂类包括红霉素、克拉霉素、罗红霉素、阿奇霉素、交沙霉素、麦迪霉素等。β类酰胺类抗菌药物是儿科使用最多的抗菌药物，除过敏反应外，这类药物毒副反应相对少，而且是快速杀菌抗菌药物。大环类脂类尤其是新一代大环类脂类抗菌药物抗菌谱广，不仅对敏感细菌，而且对非典型微生物（支原体、衣原体和嗜肺军团菌）、结核杆菌、弓形虫等也有效。阿奇霉素静脉制剂在我国小儿感染尤其是呼吸道感染治疗中有过度使用现象，根据2005年版《中华人民共和国药典》临床用药须知所示：<6个月小儿，阿奇霉素疗效和安全性尚无确立，应慎用。静脉使用阿奇霉素可能引起严重的过敏反应甚至死亡，应该严格控制。

总之，使用抗菌药物的目的是杀灭或抑制病原微生物以有效的控制感染，同时尽可能对机体内环境友好，也就是良好的生态学，抗菌药物对机体的毒副反应要尽可能小、对机体免疫防御功能最好有保护和增强作用。有效和安全是抗生素使用最基本原则，合理使用抗菌药物以有效控制感染与细菌耐药、减少医疗资源浪费、降低药物不良反应与毒副作用，是我们不懈追求的目标，更是每一位儿科医师的职责。

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