2019年湖南省普通高校招生考生体格检查表
姓 名 | 性别 | 体检序号 | □□□□ | 婚否 | 照 片 | ||||||||||||||||||||||||
毕业学校或考生单位名称 | 出生□□年□□月□□日 | ||||||||||||||||||||||||||||
既往病史(由考生本人如实填写) | 既往病史：□（1无，2有） | ||||||||||||||||||||||||||||
眼 科 | 裸 眼 视 力 | 右□.□ | 矫 正视 力 | 右□.□ 矫正度数□□□□ | 检查者： | 医师意见□ 1．合格 2．专业受限 3．不合格（以下医师意见的填涂类同） 医师签名： | |||||||||||||||||||||||
左□.□ | 左□.□ 矫正度数□□□□ | ||||||||||||||||||||||||||||
色 觉 检 查 | 彩色图案及彩 色数码检查：□（1正常，2其它） | 色觉检查图名称： □（1喻自萍，2其它） | 检查者： 医师签名： | ||||||||||||||||||||||||||
单色识别能力检查： (色觉异常者查此项) | 红□ 黄□绿□蓝□紫□ （能识别填1，不能识别填2） | ||||||||||||||||||||||||||||
眼 病 | |||||||||||||||||||||||||||||
内 科 | 血 压 | □□.□/□□.□ Kpa | 检 查 者 | 医师意见□ 医师签名： | |||||||||||||||||||||||||
发育情况 | □ (1良，2中，3差) | 心脏及血管 | □ （1正常，2其它） | ||||||||||||||||||||||||||
呼吸系统 | □ （1正常，2其它） | 神经系统 | □ （1正常，2其它） | ||||||||||||||||||||||||||
腹部器官 | 肝□厘米，性质□ （1正常，2其它） | 脾□厘米，性质□ （1正常，2其它） | |||||||||||||||||||||||||||
其 它 | |||||||||||||||||||||||||||||
外 科 | 身 高 | □□□厘米 | 体 重 | □□□千克 | 检查者 | 医师意见□ 医师签名： | |||||||||||||||||||||||
皮 肤 | □（1正常，2其它） | 面 部 | □（1正常，2其它） | 颈 部 | □（1正常，2其它） | ||||||||||||||||||||||||
脊 柱 | □（1正常，2其它） | 四 肢 | □（1正常，2其它） | 关 节 | □（1正常，2其它） | ||||||||||||||||||||||||
其 它 | |||||||||||||||||||||||||||||
耳鼻 喉 科 | 听 力 | 左耳（耳语） □米 | 右耳（耳语） □米 | 检查者 | 医师意见□ 医师签名： | ||||||||||||||||||||||||
嗅 觉 | □（1正常，2迟钝） | 检查者 | 耳鼻咽喉 | ||||||||||||||||||||||||||
口 腔 科 | 唇 腭 | □（1正常，2其它） | 是否口吃 □ （1否，2是） | 医师意见□ 医师签名： | |||||||||||||||||||||||||
牙 齿 | (齿缺失——————————+——————————) □（1正常，2其它） | ||||||||||||||||||||||||||||
其 它 | |||||||||||||||||||||||||||||
胸部DR片 | □（1正常，2其它） | 医师签名： | 心电图 | □（1正常，2其它） | 医师签名： | ||||||||||||||||||||||||
肝 功 | 转氨酶□ （1正常，2其它） | 医师意见 □ 医师签名： | |||||||||||||||||||||||||||
其 它 | |||||||||||||||||||||||||||||
体 体 检 检 医 站 院 意 或 见 | 根据普通高校（中专）招生体检工作指导意见规定 第一部分□、□、□、□、□、□ 学校可以不予录取 第二部分□、□、□、□、□、□ 所列专业不予录取 第三部分□、□、□、□、□、□ 所列专业不予录取 体检结论：□（1合格 2专业受限 3不合格） 体检医院（盖章） 年 月 日 | ||||||||||||||||||||||||||||
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/9def79f4443610661ed9ad51f01dc281e43a56f6.html
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