循证医学的死穴

循证医学的死穴

自从西医进入中国这一百多年来，便产生了中医这个词汇，从而中西医之争边在中华大地上如火如荼的展开了。西医学建立在循证思维的基础之上，病理生理清清楚楚，明明白白。而大部分反对中医之人也以西医循证思维为制高点，反复批判中医不科学，阴阳五行属于玄学，没有证据，并因此要求取缔中医。笔者作为一名中医师，在临床的反复实践中逐步发现，西医并没有想象中的那么美好，而是有非常致命的缺陷，而中医虽然表面是玄学，但其精华部分却也是当今医学界并未认识到的。笔者结合临床，与大家一起分享自己对于中西两大医学体系的心得体会，愿意与大家共同探讨。

首先亮明笔者的观点。笔者认为中医基础理论只要稍加改动，将成为最合理的人体科学体系。既然西医自我标榜科学。那么今天，笔者第一篇文章，将重点与大家深入探讨循证医学的先天缺陷，而且是无法弥补的先天缺陷。

先从几个事例说起：

1、50年来，制糖工业故意打压科研成果

早在50年前，就有老鼠研究表明，糖和心脏病、膀胱癌存在联系。而新证据显示，制糖工业打压了这些科研成果。研究赞助方“糖业研究基金会”终止了研究项目，且不发表研究结果。去年，一项研究发现，饮食含糖量高的老鼠更容易患乳腺癌。而美国糖业协会称这项研究“耸人听闻”，并坚称“糖类摄入和癌症之间并没有可靠的关联”。然而，医生和研究人员表示，制糖工业一直在故意打压这类研究，阻止它们的发表。近期，《PLOS Biology》揭露了美国糖业协会对此类研究的打压。事情可以追溯到近50年前。上世纪60年代末，制糖业资助了两项老鼠研究，代号为“259号项目”。在第一项研究中，一组老鼠饮食均衡(含谷物、豆类、鱼、酵母)，另一组老鼠为高糖饮食。结果发现，高糖饮食组更容易患心脏病、中风、心脏病发作，且血脂高于正常水平。在第二项研究中，一组老鼠吃糖，另一组老鼠吃淀粉。结果发现，在第一组老鼠的体内，某种酶的含量升高了，而这种酶和人类膀胱癌存在联系。然而，这两项研究从未面世。“美国糖业协会”的前身“糖业研究基金会”终止了这个项目，且未发表任何研究结果。研究人员称，种种迹象显示，制糖工业在刻意操纵科学。自然，美国糖业协会否认了这个说法，称这仅仅是一系列猜测而已。它表示，当初之所以终止259号项目，主要有三个原因：第一，研究严重超时；第二，研究超支；第三，组织结构重整。不过，我们不是第一次听闻这种事情了。去年，研究人员发现，在1967年，“糖业研究基金会”贿赂了三位哈佛科学家，让糖看起来害处没那么大，并且暗示脂肪才是现代饮食的问。多年来，大量研究表明，糖类摄入和多种严重健康问题存在关联，包括高胆固醇、心脏病、肾脏病……。

这个事例说明一个问题，资本可以很轻松的收买科研人员并做出有利于自己利益的临床数据。而到目前位置临床到底有多数数据是被资本控制并投入临床使用的呢？如果你认为这是个例，请继续往下看：

2、哈佛医学院的困境

在第一年的药理学课堂上，哈佛教授发表支持降胆固醇药物的言论，当学生zerden对其副作用提出质疑的时候，被教授鄙视。后来，zerden通过网络搜素发现，这个教授不仅仅是哈佛教授，还是10家药企的技术顾问，其中5家药企就是生产降低胆固醇药物的。发现真相后，他非常震惊，随后把真相告诉了同学们。他说，我来这里快四年了，我们怀着开放的心态来哈佛学习，没想到，我接受的教育这么不纯洁。Zerde的言论，引起了哈佛医学院200多名学生的共鸣，他们集中到一起，开展了一项轰轰烈烈的运动。这项运动的目的只有一个，减少各种医药企业对哈佛的影响，包括课堂，实验室和17所哈佛附属研究机构和医院。他们说，来自医药企业的这些资金，可能帮助哈佛成为一所一流的高等学府，但是，同时也有可能毁掉哈佛的名声，影响教学质量。24岁的kristen，哈佛的一个学生，他说，哈佛不能有辱自己的名字，我们变得越来越商业化，接受的教育和越来越多的药企利益相关。David，哈佛的另外一个学生说，在来哈佛之前，关于药企对医学教育的影响，我一无所知。后来发现，有些事情都在私下秘密进行，它们打着教育的幌子，给大众提供信息，这些信息，其实和他们利益相关。

近几年的药企丑闻，还有一些刑事定罪，罚款几十亿美金，一些带有明显偏见的研究发表，为医学这个职业带来不好的影响。而哈佛在监控潜在的资金来源风险方面，做得非常不谨慎。学校的研发资金变得越来越紧张，而大部分资金都进入了附属医院的教授的腰包，系主任没有监管能力。没有人质疑那些哈佛的教学人员，通过收取咨询费和演讲费，大约有1600位哈佛教授和教职工告诉系主任，他们或者他们的家人有一些商业想法，这些想法和他们的教学领域息息相关。

大约有149个教授和辉瑞公司有关，130位教授与默克公司在合作。哈佛教授获取利益的办法有很多，除了收取咨询费，还有一些股票，或者免费的门票，餐券，旅行等等。Flier博士，17个月之前成为系主任，最近从施贵宝公司获得了50万美金的研发基金，同时，他还是三家剑桥生物公司的顾问，虽然他说已经和他们终止了合作关系。他的前任系主任Dr. Joseph，更加明目张胆，直接从另外一个医疗器械公司领取每年19万美金工资，之前学校不管这些。当然，还有一部分哈佛的学者和学生，力挺目前高校和药企的合作，他们觉得这种合作模式本身没有问题，问题在于个人的品质上。他们相信这样可以加速科学进步，同时，还可以锻炼人才，不能因噎废食。当然，如果哈佛的人都不能自律，那么，谁还能保证呢？当然，不是所有哈佛学者都有问题，相比之下，有良知的哈佛学者，还是占大多数。尽管如此，随着监管机制的逐步完善，研究人员对于商业利益的攫取仍会继续，而虚假的临床数据，还会层出不穷。

3、高血压的标准（人民日报）

日前，美国心脏病协会等机构发布2017版美国高血压临床实践指南，高血压的诊断标准从140/90毫米汞柱下调到130/80毫米汞柱。这一消息在医疗圈引发热议。有专家评论，由于参与指南制定学术组织的变化，近年来美国高血压防控指标忽左忽右，就像“打摆子”。这种飘忽不定的做法，让临床医生无所适从。

美国人下调高血压诊断数值，自有其依据和理由，无可厚非。但是，美国人是美国人，中国人是中国人，地域不同、生活习惯不同、经济状况不同、疾病谱不同，诊疗指南也不应相同。无论美国指南的影响力和权威性有多大，中国指南都是我国临床实践的唯一依据。对于美国指南，中国可以参考借鉴，但绝不能盲从跟风。目前，我国尚无新的证据来推翻既往诊断标准，没必要改变现行标准。任何一个医学诊断标准的调整，都会牵一发而动全身。而标准之争的背后，往往是利益集团的博弈。由于“有病”与“无病”之间存在很大的弹性，不少利益集团站在专家背后，成为标准修订的幕后推手。例如，本来是一种致病风险，却被定义为一种疾病。当“疾病”的范围越来越宽时，最大的受益者是医药企业。因此，很多医学标准已经超越了医学范畴，沦为利益集团操纵的产物。

当然，美国高血压诊断标准调整是否有“内幕交易”，目前没有任何证据，不能妄加猜测。但是，新指南实施后，美国一夜之间将增加3600万成人高血压患者，高血压患者总人数占美国总人口的46%。如果按照这一标准，中国新增的高血压患者数量更是惊人。事实上，大部分中老年人随着年龄的增长，血压会逐渐超过标准数值，把这些人全部归为高血压患者显然欠妥。所以，中国人不必对号入座，更不必感到恐慌。

从医学角度看，对于确有高致病风险的人，给予适当的药物治疗是有益的；而对于那些低致病风险的人，给予药物治疗弊大于利。从健康经济学的角度看，任意扩大疾病的界限，势必造成过度治疗，增加医疗费用，浪费医疗资源。美国是全球最发达的国家之一，医疗费用支出居全球之首。美国人愿意“用高射炮打蚊子”，这是他们的自由。但我国是世界上最大的发展中国家，卫生资源总量不足，地域分布也不均衡，如果盲目效仿美国指南，有限的卫生资源将捉襟见肘。我们必须把钱花在刀刃上，用有限的投入获取较大的健康效益。

在西医领域，中国很少参与或独立制定国际标准，大多数临床指南都是照搬或模仿国外的。事实上，中国有丰富的病例资源和大量的临床数据，完全可以摆脱对欧美的依赖，制定出更多的中国版临床指南。如果将欧美指南奉若神明，趋之若鹜，很可能落入陷阱，付出沉重代价。

这篇文章意思已经很明确了，对于美国此次高血压标准的修订高度怀疑被资本利益集团控制了。但苦于无临床证据，只能硬性制定自己的标准了。

以上事例并非个案，实验数据造假、欺骗项目研究经费、资本控制临床研究结果……西医学发展到今天，循证思维的缺陷越来越明显。一项又一项临床研究得出令人振奋的消息再被推翻，或者被多年后证实是完全错误的，但多年后的证实，能否又被资本所操控呢？医学本来是为人类服务的，而这种模式反而让人误以为人类成为了医学研究中的小白鼠。这就是循证思维无法避开的死穴，而且依照这种思维方式，这种缺陷是永远无法有效预防的。有人说，把医学研究与资本分开就可以了，这种想法太天真了，人类的一切活动都无法离开经济系统而单独进行。如若不信，且看看如今临床，到底有多少新的疗法在临床被过度使用，而这些新疗法的发展动力难道不是经济效益么？如果说过度检查我们还能找个减少误诊漏诊的借口，那么过度治疗能找什么借口呢？随之而来的医保透支谁来负责呢？医生可以只负责治病，其他的一概不理，但是患者要为自己的钱包考虑，国家要为医保考虑。但临床一线医师，却可以为自己的过度检查和治疗搬出一大堆临床数据。医疗市场化确实是过度诊治的根本原因，但循证思维却成为该丑恶现象的遮羞布。

作为临床一线医师，我相信每个人都有这种体会：随着医学的发展，知识呈爆炸性增长，无论是新的病名，还是新的药物，都在迅猛发展，别的行业都是隔行如隔山，在现代医学体系里，基本是隔科如隔山，随着科室细化，数量增多，每个科室最新知识的不断更新，挡在医生面前的山只能是越来越多，海拔也越来越高，而人体知识这座迷宫也必然将越扩越大，越分化越复杂。宣蛰人在《软组织外科学》中分析了这样一个现象：“综合征”现象。指的是一种病因不完全明确而相属的一群临床表现的组合，故亦称“症候群”。它只能阐明特有征象而不能代表病因完全明确的疾病诊断。对某一种疾病在认识过程中无法弄清病因的时候，采用“综合征”暂时代表这一疾病的诊断。在疾病认识史上具有一定意义。因为这完全符合认识疾病本质从不知到知之不多和完全认识的发展过程。据有关资料报道，在临床医学有关各科中的“综合征”数字仍在不断积累和上升，现在已经达到几千种。（宣老说的现在是2008年）估计以后的数字还会增加。也就是说，我们认识到的新问题的速度远远超过了我们解决的新问题。事实上，人类大脑的认知和记忆知识总量是极度有限的，这种矛盾在未来只能越来越突出。

无论是临床数据被资本控制的弊端，还是人体知识的爆炸性增长，这些都是在未来只能更加严重而不会逐一被解决的顽疾。那么敢问各位以循证思维为主导的西医医生们，未来西医学还能否有效的为人类的健康保驾护航呢？

笔者认为答案是否定的，循证思维在人体科学方面，将面临越来越艰难的局面，而背后的根本原因则在于循证思维的哲学基础是还原论思维。还原论思维的主要缺陷则在于片面、部分的分析事物的规律，无法有效反应事物的全貌。可以说是典型的“只见树木，不见森林”的研究方法。因此如果要有效弥补循证思维在现实中遭遇的困境，只能改变人体科学研究的思维方式。而这种思维方式，便是逐渐成型于上世纪80年代的系统论思维。

如果你还是坚持认为中医不科学，那么我们先谈谈什么是科学！《现代科学技术概论》中对科学的定义：科学是如实反映客观事物固有规律的系统知识。说白了科学就是真实反应事物的客观规律的知识。那么人体作为一个超级复杂的巨系统，到底是系统思维还是还原论思维能更好的解释人体呢？我想答案不言而喻。循证思维在研究人体系统显现出来的缺陷，正是因为面对人体系统，并没有找到正确的思维方式而导致的。说白了，研究方法都出现了问题，怎么期望得到正确的结论呢？

而系统的思维方式，到底有什么优势，笔者下一篇文章与大家共同探讨。敬请期待！

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