篇一：感染病例登记本
余干楚东医院
感起止时间：染病例登记本
科室年月日至年月日
医院感染定义
医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
下列情况属于医院感染
1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。2、本次感染直接与上次住院有关。
3．在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。
4．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
5．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6．医务人员在医院工作期间获得的感染。下列情况不属于医院感染
1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘。4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。
篇二：门诊病历模板
牙髓炎模版
一
主诉：上后牙疼痛3天
现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间
疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要
求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），
冷（+++）。x线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎
处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
二、
主诉：牙复诊
检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探
痛（+/-）。
处理：牙去暂封，拔根髓3，侧长3，扩挫至30#，近颊17mm,远颊17mm，腭
18.5mm，反复冲洗，封cp+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
三、
主诉：牙复诊
检查：牙暂封部分缺失，叩（+），松（+/-），冷（+/-）
处理：牙去暂封，反复冲洗根管，封cp+碘仿棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
四
主诉：牙复诊
检查：检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根
管通畅。
处理：去暂封，根管糊剂+牙胶尖根充3，恒垫底，酸蚀，粘接，玻璃离子/树脂
充填牙远中邻（牙合）洞，调（牙合）
医嘱：24小时以内勿用患侧咀嚼，若无不适，2周后行全冠修复。
根尖周炎
主诉：上后牙疼痛3天
现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，咬合疼痛明显，自服消炎药不详，症状
无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+/-），
冷（-）。x线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，根尖周牙槽骨暗影明显，牙槽
骨吸收至根中1/3。
诊断：根尖周炎
处理：去龋、开髓引流，去龋，揭髓顶，疏通根管3，置cp+碘仿棉球，降咬合，
暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。不适随诊。
中龋
主诉：右上后牙酸痛10天
现病史：10天前患者发现上后牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，遂来我院，
要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面龋洞，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），冷
（+）。x线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。
诊断：中龋
处理：去龋，备洞，清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填牙远中邻（牙合）洞，调
（牙合）。口腔卫生宣传教育。
嘱：注意口腔清洁，不适随诊。
楔状缺损
主诉：牙齿酸痛2周
现病史：10天前患者发现牙冷水刺激时酸痛，咬合无明显疼痛，患者有横向刷
牙习惯。现来我院，要求治疗。
检查：牙牙冠颊侧颈1/3呈楔状缺损，未探及穿髓点，探（-），叩（-），松（-），
冷（+）。x线片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨无明显异常。
诊断：楔状缺损
处理：清洗牙面，酸蚀，粘接，树脂充填颊侧颈1/3缺损洞，调磨。口腔卫生宣
传教育。
嘱：注意口腔清洁，避免横向刷牙。不适随诊。
牙周病、牙龈炎
主诉：牙齿松动、出血1个月
现病史：一个月前患者发现口内数牙松动，咀嚼无力，刷牙时易出血，无冷水热
水刺激，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求
治疗。
检查：牙，牙龈红肿，bop,叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），冷（-），牙周袋深度，牙
结石。x线片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎缩，吸收至根1/2
诊断：牙髓炎
处理：牙局部双氧水+生理盐水冲洗，刮除牙结石，牙周袋内上碘甘油。口服消
炎药（自备）。口腔卫生宣教。
嘱：择期洁牙。
残根拔除
主诉：患者要求拔除患牙。
现病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎药，疼痛缓解，后牙冠逐渐脱落，发现牙根遗留在牙槽窝内，遂来我院要求拔除患牙。
检查：c6残根，叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ），x线片示：c6残根，根尖周部分暗影。诊断：c6残根处理：局麻下拔除c6残根，缝合拔牙创，咬沙棉球止血。
嘱：
1、所咬棉球应在40~60分钟后取出。
2、拔牙当日不漱口和不刷牙，不用舌舔、触或吮吸伤口，以免出血。
3、当日宜进软食，食物不易过热，避免用患侧咀嚼。
4、24小时之内，唾液中带血丝属正常情况，如有明显出血，请及时到医院就诊。
5、术后2——3天不要做过重体力劳动及剧烈运动。
6、5-7天拆线。
7、3个月后假牙修复缺失牙。
粘液腺囊肿
主诉：下唇包块2个月
现病史：患者2个月前不慎咬伤下唇，伤口愈合以后发现出现一个淡蓝色半透明的包块，约绿豆大小，患者自行用针挑破，流出粘性液体，包块未消除，遂来我院要求治疗。检查：右下唇呈淡蓝色肿块，质地柔软，直径0.3cm,境界清楚，基底部可活动，无压痛。
诊断：粘液腺囊肿
处理：局麻下剥离囊肿+微波烧灼囊壁止血。
嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。粘液腺囊肿易复发，避免再次咬唇。
复发性口腔溃疡
主诉：舌头疼痛3天
现病史：患者口腔内数年来多次出现溃疡，约1——2周溃疡愈合。3天前在舌部出现新的溃疡面，疼痛明显。口服消炎药不详。遂来我院要求治疗。
检查：舌部表面可见类圆形溃疡，覆盖黄色假膜，周围呈红色充血带，溃疡中央凹陷，自觉疼痛明显。基底部较柔
软，与周围组织无粘连。
诊断：复发性口腔溃疡
处理:红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5，bid,Vitb1，20mg，tid,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml含漱tid.
嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1——2周后若溃疡仍然存在，及时复诊。
口腔扁平苔藓
主诉：口腔疼痛糜烂10天
现病史：患者10天前发现口腔内糜烂疼痛、口干，食辛辣食物时疼痛加重。口
服消炎药不详，症状未缓解。遂来我院要求治疗。
检查：患者口腔内左右颊粘膜出现白色网状花纹，中央部分粘膜糜烂，自觉疼痛。诊断：口腔扁平苔藓伴感染
处理：红霉素肠溶胶囊0.25mg,q6h,奥硝唑分散片0.5，bid,Vitb1，20mg，tid,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康复新液：10ml含漱tid嘱：注意口腔清洁卫生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1周后复诊。
可摘局部义齿修复
20xx-09-01
主诉：左上后牙缺失，要求修复。
现病史：患者半年前左上后牙因松动而拔除，现影响咀嚼，要求修复。
检查：b5678缺失，牙槽嵴愈合良好，低平，无骨尖、骨突，无压痛。b4牙体组织完整，叩（-）,无松动，龈（-）。左下后牙无过长。
诊断：上牙列缺损
治疗设计：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况建议可摘局部义齿修复b567。
处理：1.今日行上颌铸造可摘局部义齿修复。行牙体预备，取印模，灌模型，取颌位记录。
2.约日戴牙。
20xx-09-10
复诊：患者无不适主诉。
处理：1.戴义齿，就位顺利，基托和连接杆与黏膜组织密贴，无压痛，无翘动，固位力可。调合，抛光，戴牙。
2.常规医嘱。
桩冠修复
主诉：右下后牙牙体缺损2月，要求修复。
现病史：患者于2月前右下后牙缺损，于我院行牙体治疗，今来我科要求冠修复治疗。
检查：c6牙合面大面积树脂充填，叩（+/-），松（ⅠⅡⅢ）。全口卫生良好，牙龈未见红肿。x线片示：c6根管内可见高密度的充填物影像恰到根尖，根尖周无明显异常，牙槽骨无明显吸收。
诊断：c6牙体缺损治疗计划：今向患者讲明其牙体情况、修复方式、疗程、费用及需磨除部分牙体组织，患者表示理解，基于患者自身情况。病人知情同意并选择修复。处置：1、交代及记录具体工作——向患者详细解说即将进行的操作步骤及注意事项。
2、比色，c6牙体预备，缩龈线排龈，藻酸盐印墨材料取模，记录咬合关系，戴暂冠。
嘱：1、保持口腔卫生，勿咬过硬食物，避免过冷过热刺激。暂冠脱落或有不适，请及时就诊。
2、复诊时间：
固定桥修复
20xx-09-01
主诉：上前牙缺失，要求修复。
现病史：患者三个月前因外伤拔除上前牙，现影响发音美观而要求修复。
检查：b1缺失，牙槽嵴愈合良好，丰满，无骨尖、骨突，无压痛。缺牙间隙可，咬合关系正常（包括覆牙合、覆盖及牙合关系）。a1b2牙体组织完整，牙龈粉红色，无倾斜扭转，叩（-）,无松动，龈（-）。
x-ray示：a1b2（临牙）根尖未见异常，牙周膜未见增宽，牙根形态正常。既往史：无特殊记载。
家族史：无。
全身情况：良好。
诊断：上牙列缺损
治疗设计：（1）b1固定义齿修复
（2）b1可摘局部义齿修复
（3）b1种植义齿修复
处理：1.今向患者讲明其牙体情况、疗程、费用、修复方式及各种修复方法的利与弊，患者表示理解，患者接受磨除部分牙体组织，要求行（）固定桥修复。今日行a1b2烤瓷固定桥修复。2%利多卡因局麻下牙体预备，排龈，取印模，灌模型。制作暂时冠，调合，zoe黏固（羧酸锌黏固）。比色：，不适复诊。
2.约日戴牙。
复诊：患者无不适主诉。
检查：口内暂时冠完整，无脱落。
处理：1.取暂时冠，戴烤瓷桥，就位顺利，边缘密合，固位好，接触点紧密，颜色满意，调合，粘结。
2.常规医嘱。
篇三：外科病例模板
中国人民解放军第九八医院病历
姓名：林阿水病区：五床号：3id号：0001219865住院号：175367
手术记录单
1、麻醉起效后取仰卧位，左大腿上段绑气囊止血带，加压至600mmhg，伤口周围刷洗干净，反复双氧水、生理盐水、0.1%新洁尔灭冲洗、术区常规2.5%碘伏消毒，75%酒精消毒，铺无菌巾单。
2、左膝部伤口反复双氧水、生理盐水清洗、吸净，切除右足背伤口周围皮缘2mm，剪除伤口内污染组织，将2处伤口相连，探查见左髌骨粉碎骨折，膑前腱膜有缺损，在深建模和髌前腱膜间做锐性分离，显露髌骨上下级，直视下复位，用双股10号丝线沿髌骨周缘环形缝合，抽紧后打结，再用单股10号丝线沿髌骨周缘环形缝合，抽紧后打结，用4号丝线间断缝合膑前腱膜，冲洗伤口，吸净，依次缝合皮下，皮肤，内置皮片2条引流，右小腿、前额部伤口清创后缝合，左下肢石膏夹夹板外固定。
3、手术顺利，麻醉满意，术中出血少，补液1000ml，术毕平车安返病房。
手术者签名：张小兵记录者签名：张小兵
手术记录时间：20xx-03-17，14;00
中国人民解放军第九八医院病历
姓名：林阿水病区：五床号：3id号：0001219865住院号：175367
病程记录
20xx-05-28，10:50
患者林阿水，男性，64岁，因汽车撞上全身多处后疼痛、出血2小时余入院。
初步诊断：1、左髌骨开放粉碎骨折
2、右小腿软组织挫裂伤
3、颅前窝骨折
4、额部软组织挫裂伤
5右膝创伤性关节炎
6、右膝金属异物存留
诊断依据：
1、患者有明确的外伤史：汽车撞上全身多处后疼痛、出血2小时
2、查体：急性痛苦面容，生命体征平稳。前额部多处伤口渗血，右眼睑肿胀、瘀斑，左膝部轻度肿胀，膝前有2处伤口各约5cm、4cm，伤口出血，可触及左髌骨骨折端，分离移位明显，压痛，活动障碍，右小腿中断胫前有一纵形伤口约6cm，伤口出血，右膝前可见2处手术瘢痕，左右膝关节活动障碍，左右足背动脉搏动强，各足趾红润，血运良好，皮肤感觉存在。
3、x线片示：左髌骨粉碎骨折，分离移位，右膝骨质增生，关节间隙狭窄，有2块金属异物存留。
诊疗计划：
1、急诊在腰麻下行右足清创缝合、左髌骨复位内固定术
2、术前常规准备，tat皮试阴性后注射1500u
3、急查凝血四项、传染病五项
4、与患者谈话，签字同意。
王众
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/9fe2494880c758f5f61fb7360b4c2e3f57272588.html
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