住院病历

入院日期 2010-9-16 15:53:00

记录日期 2010-9-16 16:55:00

主诉 颈部疼痛、活动障碍 3月余。

现病史 患者于3月前无明显诱因出现颈部疼痛、活动障碍，无四肢疼痛、麻木、无力 及间歇性跛行，无头晕头痛、无恶心、呕吐，无心慌胸闷，无腹胀腹痛，无寒战、发热，于 2010-10-3行颈椎椎体CT+三维重建示齿状突骨骺分离并前脱位，遂来诊。自患病以来，饮 食睡眠可，大小便可，体重无明显增加。

既往史 平素身体一般，既往先天性痴呆 6年，否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传

染病史。按时接种疫苗。无重要皮肤病史。

系统回顾

五官器：头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可，无耳痛，外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流 脓性分泌物史。近年来常有右牙痛，无咽痛史。

呼吸系统：无气喘，呼吸困难，长期咳嗽，咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。 循环系统：无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛，高血压史。

消化系统：无腹痛、腹胀、胀泻史、无暖气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘 史。

血液系统：无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。

泌尿生殖系统：无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴 道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。

神经精神系统：无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。

肌肉骨骼系统：无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。

个人史 生于原籍，无外地久居史，未到过疫区，无地方病居住史，否认冶游史，无职 业及病毒暴露史，无吸烟饮酒史。

家族史 父母体健，非近亲婚配。否认家庭遗传病史。

体格检查

体温36.6 C 脉搏100次/分 呼吸18次/分 血压90/60mmHg

一般状况 发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。

皮肤黏膜 全身皮肤无黄染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及蜘蛛痣。

淋巴结：颌下、颏下、颈部、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。 头部及器官

头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀。

眼部：眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无黄染。双侧瞳 孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。

耳部：听力正常，外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓乳突无压痛。

鼻部：无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。

口腔：口唇无紫绀，牙龈无出血、水肿。牙发育正常。无缺齿及义齿。舌苔薄白，咽不 充血，扁桃体无肿大。

颈部：对称，无颈强直，无颈静脉恕张及血管异常搏动。气管居中，甲状腺不肿大。

胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。

肺脏

视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：呈清音，肺下缘位于左锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第 十肋间，移动度3cm

听诊：呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧 相等。

心脏

视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。

触诊：心尖搏动位于左侧第 5肋间锁骨中线内侧 2cm,不弥散，无抬举性冲动，无 细震颤及摩擦感。

叩诊：左右心界正常，如右表所示。左锁骨中线距前距正中线 10cm。

听诊：心率80/min，律齐，心尖部可闻及n级收缩期吹风样杂音，不传导。 A2> P2,

未闻及心包摩擦音，

腹部

视诊：腹无隆起。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波。

触诊：全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴 性。

叩诊：肝上界位于右锁骨中线第 5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩

击痛，双肾区无叩击痛，

听诊：肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。

外阴及肛门 外阴呈老年性萎缩，无皮诊，溃疡及结节 ，无痔及痿管，直肠指诊无异

常发现。

关节无红肿，下肢无可凹陷水肿。

神经系统：四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反 射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。

实验室及器械检查

病历摘要

耿佳，6岁，女，颈部疼痛、活动障碍 3月余。入院后一般情况良好，饮食睡眠好。体

格检查：体温 36.6 C,脉搏100次/分，呼吸18次/分，血压90/60mmHg C2棘突后压痛， 颈椎活动明显受限，四肢肌力、肌张力可，双肱二头肌腱反射（++）,双肱三头肌腱反射（++）, 双hoffmann征（-），双膝腱、跟腱反射（++），双babinski（-）.

初步诊断：1.环枢椎半脱位

2. 先天性痴呆

范振光（实习医生）

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本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/a430a48a92c69ec3d5bbfd0a79563c1ec4dad74d.html