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参加社会保险人员情况登记表（表四）
单位名称（盖章）： 单位社保编号：
单 位 性 质： 个人社保编号：
姓 名 | 性 别 | □男 □女 | 民 族 | ||||||||||
身份证号 | 出生日期 | 年 月 日 | 缴费基数 | ||||||||||
缴费人员 类 别 | □在职 □退休 □离休 □优抚对象 □被征地人员 □其他 | 户 口 性 质 | □非农业-城镇 □农业 -农村 | ||||||||||
参加工作 时间 | 年 月 日 | 离退休 时间 | 年 月 日 | 政治 面貌 | |||||||||
文化程度 | 个人身份 | 公务员 | □是□否 | ||||||||||
行政职务 或职称 | 公务员等级 或干部类别 | 工人技 术等级 | |||||||||||
军转级别 | 特殊工 种类别 | 用工 形式 | |||||||||||
户口所在地地 址 | 省 市 区（镇、乡） 街（村） | ||||||||||||
常驻地详址 | 省 市 区（镇、乡） 街（村） | ||||||||||||
邮政编码 | 移动电话 | ||||||||||||
办公电话 | 住宅电话 | ||||||||||||
是否异地 安置人员 | □是 □否 | 异地安置 日 期 | |||||||||||
定点医院1 | 定点医院2 | ||||||||||||
定点医院3 | 定点医院4 | ||||||||||||
定点医院5 | 定点医院6 | ||||||||||||
个体灵活就业人员缴费申报信息 | 缴费险种 | 养老保险 医疗保险 | 养老保险 缴费基数 | 社平工资□ 最低基数□ | |||||||||
缴费银行类别 | 缴费银行帐号 | ||||||||||||
支付银行类别 | 支付银行帐号 | ||||||||||||
填表时间 | 年 月 日 | 填 表 人 | |||||||||||
申报时间 | 年 月 日 | 申 报 人 | |||||||||||
受理时间 | 年 月 日 | 经 办 人 | |||||||||||
注：本表填写一份，由社会保险经办机构审核后留存
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/a5a115a668eae009581b6bd97f1922791788bede.html
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