保险四大基本原则案例及分析

保险四大基本原则案例及分析

一．最大诚信原则

案例� 末完全履行告知义务拒赔案 案情介绍

1996年3月�某厂45岁的机关干部龚某因患胃癌 (亲属因害怕其情绪波动�末将真实病情告诉本人)住院治疗�手术后出院�并正常参加工作。8月24日�龚某经吴某推荐�与其一同到保险公司投保了简身险�办妥有关手续。填写投保单时没有申报身患癌症的事实。1997年5月�龚某旧病复发�经医治无效死亡。龚某的妻子以指定受益人的身份�到保险公司请求给付保险金。保险公司在审查提交的有关证明时� 发现龚某的死亡病史上�载明其曾息癌症并动过手术�于是拒绝给付保险金。龚妻以丈夫不期自己患何种病并未违反告知义务为由抗辩�双方因此发生纠纷。 分析与结论 对于此案的处理�保险公司内部形成了两种意见。持第一种观点的人认为:被保险人投保时虽已实际患严重疾病�但本人并不知道�而且对一般投保人而言�是否身患癌症并不是自己尽了应有的谨慎即可了解的情况�尤其是癌症初期一些症状是普通人很难察觉的。何况在法律上�违反告知义务的认定�须同时具备主客观要件。客观要件是指投保人未将其知道或应当知道的"足以影响保险人是否同意承保或者提高保险费率的重要事实"如实告知保险人。而主观要件是指义务人的不实说明或隐匿遗漏是出于故意或过失。如果被保险人确实不知自己患有严重疾病而没有告知� 则看不出他存在任何过错。在这种情形下�除非保险人能举证对方的过错�否则既然合同已成立�保险人应根据条款承担责任。 另一种见解认为:本案被保险人投保之前患有严重疾病并接受过住院及手术治疗�但因家属和医师的善意隐瞒�被保险人并不清楚自己患有何种疾病�导致在投保时未予告知。仔细推敲这保险案例评析与思考种特殊情况�保险人是有正当理由拒绝赔偿的。因为根据保险法的一般理论�告知义务要求告知内容是对事实的陈述� 而非准确地阐明观点。它并不苛刻地要求投保人的告知完全准确无误�只要在投保人认知范围内尽最大可能地履行了这项义务即可。 被保险人在投保时可能有对自己健康状况有一个准确了解(患某种疾病)�也可能不清楚自己究竟患何种疾病。在前一种情况下�投保人对自己患何种疾病的陈述必须是一种观点的陈述。在本例中�龚某不知自己巳患有胃癌�仅从他末声明自己已患胃癌的角度看�并不算违反告知义务。但是�龚某对自己几个月前住过院�动过手术的事实 (这一事实对保险人来说无疑是很重要的)是不可能不知道的�他却没有加以说明�问题的关键恰恰在这里。也就是说�在被保险人的确不清楚自己到底患何种病的情况下�倘若他对病情做了感知性陈述�尽管这种陈述不一定与事实相符 (如患有胃癌�家属等善意地告诉他得的是胃病�而他告知其曾患过胃病)�却可以肯定他在义务履行上是绝对无暇疵的。但是�如果他隐瞒或虚假陈述了就医或治疗等方面的事实。则犯有末适当告知重要事实的过错�应当承担违反告知义务的不利后果。保险人因此获得抗辩权�拒绝给付保险金�并视故意和过失的动机不同� 决定是否退还保费。 本例思考 最大诚信原则的如实履行是保证保险公司正常运营的必要条件。尽管被保险人不是故意隐瞒他有胃癌的事实�但是却隐瞒了住院做手术的事实�增大了保险人的风险�那么就在一定程度上违反了最大诚信原则。虽然我们在处理保险合同纠纷申偏向于保护被保险人方的利益�但是保险公司正当合理的利益也要受到保护。 显然�本案中第二种观点更有说服力�观点也较合乎合同双方的真实情况�处理上也体现了对保险最大诚信原则的正确把握和合理运用。诚然�告知义务是最大诚信原则的重要体现之一�它牵涉到保险合同的效力、除斥权等一系列理论相实践问题。法律条文毕竟只是苍白的文字�而生活则是丰富多彩的。在操作过程中�这一基础佳环节引起的纷争较多�表现形式也相当复杂。双方当事人如何把握它的精髓所在�不断充实完善这一氰度�以更好地维护自己的利益�恐怕是保险业运营中一个永不褪色的话题。 保险实务中最大诚信原则往往成为纠纷发生的导火线�双方都指责对方违背最大诚信原则�不谨慎履行告知义务�仔细分析众多此类案例之后�我们可以发现� 此类问题产生的根镇多在承保程序上�保险公司为了扩大营业额�实现保鼻增长� 往往对程序的要求不够严�不够细�这就为虚假栋过甘下了可乘之机。可见�一方面要正面引导投保人和代理人俊如实酌告知;另一方面�保险公司在展业和承保核保程序上一定不佬有丝毫马虎。

案例� 突发先天性疾病是否为不实告知 案情介绍

1996年9月1日新学期开始�13岁的B上初申了�学校让新生每人交纳了保险费25 元�其申学生平安保险10元�砧加疾病险15元。9月8日凌晨�B腹部剧烈疼痛�后经医院确诊为"左肾输尿管狭窄�左肾重度积水"�属于先天性疾病。B在1996年12月至次年的9月�共动了三次手术。1997年B父两次向投保的A公司提出报销医药费的请求。但A公司认为B是带病投保�对先天性疾病�保险公司有明文规定 (《学生和幼儿园儿童疾病住院医疗保险试行办法》)�不免责赔偿。B的父亲对保险公司的处理方法不服�诉至法院�法院经过认真调查分析�最后判决:被告A保险公司于判决生效后

10日内�给付原告B保险金9790.50元;驳回原告其他诉讼请求。 分析与结论

《保险法》第十A条规定�保险合同中规定关于保险人责任免除条款的�保险人在订立保险合同时应向被保险人明确说明�末说明的该条款不产生效力。而事实是保险公司在委托学生B所在申学办理 "学生平安附加疾病保险"业务时�没有按保险法的规定出据委托书�与投保人签订保险合同�学校只有投保学生的名册�没有任何投保手续。

A公司负责人则认为�学生家长没有履行如实告知义务�隐瞒了病情。但是在学生平安保险的实际操作中�业务员是直接莉学生B所在学校讲的�有的老师可能宣传不到位�多数情况是投保人在不知保单条款的情况下�保险公司就收了保费�签了保单。显然�A保险公司的说法站不住脚�B应该得到赔偿。 保险法对保险人责任免除条款有明确规定�在订立保险合同时应该向投保人明确说明�末说明的该条款不产生效力。这份保险合同没有家长签字�而投保人是文教局�所以不符合法律程序。《保险法》明确规定�保险合同是最大的诚信合同� 一经签订�被保险人发生事故时�就有权依据合同�向保险公司索赔�所以保险公司应该负责。 法院认为�根据《合同法》规定�格式合同双方就某一合同条款发生争议�应该按有利于投保人、被保险人和受益人的理解去解释�因为在格式合同中订立合同的一方处于优势地位。 本例思考 团体人身保险是以团体为保险对象�由保险公司签发一张总的保险单�为该团体的成员提供保障的保险。如提供给在校学生的学生平安保险;企业为激励员工的创造性和积极性和提高企业的凝聚力而为员工购买的养老保险或平安险等福利性保险保障品。团体人身保险与个人寿险相比有以下几个特点:1、集体选择。团体保险选择的对象是团体而不是个人�保险人对被保险人也不能作个别选择�而是用一份总保险合同来承保若干被保险人。另外�要求投保团体必须是依法成立的组织�要有自身专业活动�投保团体寿险只是该组织的附带活动;投保团体申参加保险的人数必须达到规定的标准。2、手续简化。团体保险手续由投保团体集中办理。3、免体检。只要能正常工作和劳动的人就可以承保�并免予体检。4、保险费率低。团体寿险的费率低于相应的个人保险费率。5、保险金额分等级制定。团体寿险的被保险人不能自由选择投保金额。这样做是为了防止体质差、危险大的人选择较高的保险金额。6、方式灵活�保障范围比较广泛。团体寿险则可根据团体的不同特点及需求用多个险种进行组合搭配�以满足团体的要求。 保险公司办理学生平安保险和企业团体险是有差异的。企业团体险是单一投保人单位业主。而学生平安保险的投保人是各个家长。在实务中�学生一般由学校统一组织进行投保�在签订保单的过程申�学生家长往往只负责交纳保费�而对保单条款了解不充分甚至不能见到保单。而学生一般是没有完全民事行为能力的人�由学生进行保单告知栏的填写�往往出现误告或不填写的情况�这就为以后的纠纷埋下了隐患。 通常�学生平安保险事故发生率比较低�但是也有可能遇到在一个保险年度中因为几个重大事故而导致赔付而公司亏损的情况�那么这个时候保险公司应当采取积极主动的态度�迅速勘察赔付�从而提高保险公司在社会中的形象。因为学生平安保险这类团体险种�多是效益好、损失概率小的险种。保险公司长期只注重眼前经济利益�而将应该做的一些事项比如确保学生家长(真正的投保人)真正了解保单内容等都省略了�导致被保险人和投保人因对保单条款理解不清产生纠纷。当发生保险事故时�保险人就以投保人未如实告知而将责任推给被保险方�这是不公正的。为了声誉和今后的发展�保险公司对待这类团体险险种�还应该将工作做细、做深� 切实加强保单签订前的各项工作。出险后�应当主动积极的理赔�树立良好的形象。 本案中在签合同时�投保人和被保险人都不知道会有这种先天性疾病�而是在合同生效后的一段时间才发病�经医院确诊为先天性疾病�这种情况下的先天性疾病是否算保险责任还有待商榷。另外�通过本例大家可以思考一个问题�在保险的末来发展申�免验体会不会成为一个障碍。尽管涉及到财务成本因素�但如果保险公司可以处理好�则能避免大量纠纷。 然而�不难看出�保险双方当事人在签订保险合同时�针对的保险标的是To时刻的风险状态�要求投保人将保险标的在T。前及T0+n的所有的有关标的风险状态的情况如实相告�这个似乎不太现实。其实�保险合同双方对T0+n时标的风险状态又是不知道的�风险状态是动态的。比如�在投保后一定时间内�发生风险事故�虽然投保时的陈述是真实诚信的�但保险人却可以认为是带病投保�让合同自始无效� 在此情况下就损害了投保人、被保险人和受益人的利益。这种权利此时保险人使用就过头了。类似纠纷的产生�差不多都是源于对标的风险状态的约定缺失或不明所致。比较公允的处理办法是:如果合同条款中明确约定 "先天性疾病不赔"�则只要医院确诊是先天性疾病�则不赔;如果出现既可列为先天性疾病又可不列为的情况� 则以通融赔付较好。

案例� 带病投保导致保单失效案�告知� 案情

介绍

1997年11月�刘某在某保险公司业务员的说服下投保�11月18日保险公司签发了"老来福终生寿险"及 "附加住院医疗保险"。1998年9月�刘某因病住院�医疗费9 158.30元。1998年10月�刘某持保险单向保险公司申请给付医疗费�保险公司以刘某带病投保为由拒绝给付。刘某遂以该保险公司为被告向人民法院提起诉讼。 刘某诉称�保险公司认定刘某带病投保的根据是刘某1998年9月诊治医院的病历记录�而病历记录申关于刘某投保前患病的记载来源于口述�这种口述不是刘某所为�病历记录属于传来证据�没有证据效力�保险公司始终没提供可以认定刘某投保前患病的检验报告及医护人员证人证言等直接证据�保险公司的拒付保险金决定没有事实根据。另外�保险公司的业务员在订立保险合同时�没有依法向刘某说明保险条款。被告保险公司辩称�被告业务员在订立保险合同时已向原告刘某说明了保险条款�原告刘某在投保前已患有多种疾病�违反了如实告知义务�属于带病投保�被告有权解除保险合同�不承担保险责任�不退还保险费。 法院经审理查明�原告刘某于1997年11月8日向被告投保�被保险人为原告自己� 险种为"老来福终生寿险"及 "附加住院医疗保险"�前者投保10份�交纳保险费4780 元�后者投保2份�交纳保险费629元。原告在投保单健康告知栏中�对两年内的健康检查、5年内疾病状况、目前患病或自觉症状等事项的回答均选择 "无"�并在声明栏中被保险人处签名�称对本保险合同条款和费率的规定及 "投保须知"均已了解并同意遵守�且所填各项及被保险人健康告知均属事实。被告于1997年11月13日承保�出示了相应的保险单�原告患病在保险责任期限内�花用医疗费9158.30元。原告于1998年10月13"日申请给付保险金�被告于1998年11月11日以原告投保前患有多种疾病为由�拒绝给付�并解除合同。另查�原告在医院治疗期间�病历申明确记载病史叙述者及可靠程度为:本人及家属�可靠。既往史:七年前因患阑尾炎手术治疗�3年前B超发现胆囊结石�患冠心病4年、高粘高脂血症3年、高血压3年、糖尿病

2年�并配辅助检查及常规检查�与病情相吻合� 分析与结论 本案中�原告认为被告业务员没有说明合同条款�并提供证言�证人与原告系同事关系�存在利害关系�不予采信�且原告在投保单声明栏中签字�认可已对合同条款等均己了解�故对原告的此项请求不予支持�保险人免除责任条款产生效力。另外�原告入院后病历记载内容�反映出原告投保前已患有多种疾病�而原告不能提出病历记载不真实的反证�且这些疾病都被原告在健康告知栏申所否认�故原告之行为显系故意隐瞒事实�不履行如实告知义务�导致保单失效�被告从而取得了解约权�原告要求继续履行合同的要求不予支持�原告应承担相应的后果。法院根据《中华人民共和国保险法》的规定�最后判决如下:被告不承担原告医疗费保险责任;原告交纳的保险费�被告不予退还;驳回原告其他诉讼请求。 本例思考 保险合同为诚信合同�在订立合同时�保险人和投保人均应当将保险合同涉及的重要事项向对方说明或告知。就保险人而言�应当向投保人说明合同的条款内容� 尤其是责任免除条款;对投保人而言�对保险人就有关情况尤其是重要事项的询问应当如实告知。另外�民事诉讼申认定案件事实的时候�应当正确选择证据采信规则� 判明各种证据的真实性和效力�以便正确地解决纠纷。本案虽然保险公司赢了官司� 但是可以看出�保险公司在签定合同的核保环节上存在的疏漏�让这种明显具有 " 逆向选择"的问题保单迸人公司�而且在合同管理期间也末予以检出�埋下了产生纠纷的隐患。保险公司在实务中减少这些隐患�是一种真正比降低成本更有意义和更积极的做法。案例五 学生平安保险中免体检引发诉讼案

案例� 学生平安保险中免体检引发诉讼案 案情介绍 学生A�1993年2月出生�从1998年11月起�A开始出现走路不稳、头疼等症状。 1999年8月�由于A走路不稳加剧�摔跤次数增多�A的父亲带其到医院的外科门诊� 要求检查其腿部是否有问题。医院对其腿部进行拍片检查后�诊断其腿部正常。1999 年9月1日�A眪/@学一年级�其学校为全体学生投保了学生团体住院医疗保险�每人的保险费为20元�保险条款申规定"因被保险人投保前已患有的疾病的治疗�造成被保险人发生医疗费用�保险公司不承担给付保险金的责任"。投保时投保书中"被保险人健康告知"栏未填写�并且被保险人免体检。但投保人在投保书中已声明被保险人皆全日正常在校学生。1999年11月4日�A恶心、呕吐�其父亲再次带其到医院就诊�最终确诊为髓母细胞瘤。2000年3月�A的手术和放疗结束后�A的父亲申请理赔� 要求保险公司赔付5万余元的住院医疗费�保险公司拒绝赔付。学生A的父亲诉至法院。后经法院调解�该案以保险公司通融赔付2万余元结案。 分析与结论 本案中保险公司是否应当承担赔付责任�存在三种意见。第一种意见认为保险公司不应当承担赔付责任。理由是A在投保前就出现了走路不稳、头疼等明显症状� 而上述症状是髓母细胞瘤典型的临床表现�表明其在投保前就己经患有疾病。而保险条款中已经约定:因被保险人对投保前己患有的疾病进行治疗所发生的医疗费用� 保险公司不承担给付保险金的责任。因此�保险公司不应当承担保险责任。 第二种意见认为保险公司应当承担部分赔付责任。理由是A在投保前就出现了走路不稳、头疼等明显症状�但投保人并没有对被保险人的状况如实告知�却在投保书中声明所有被保险人均属正常�而保险公司并未对投保书进行认真审查�在投保人健康告知栏没有填写的情况下就签发了保险单。因此�原被告双方都有一定的过错责任。保险公司应当承担部分赔付责任。 第三种意见认为保险公司应当承担全部赔付责任。理由是:首先�投保人并没有故意或过失而不履行告知义务。A在投保前虽然出现了走路不稳、头疼等症状�但学生A投保前到医院就诊时并未查出任何疾病�因此不能说投保人存在故意或过失而未履行告知义务的情况。其次�学生A在投保前出现了某些症状�但并没有任何医院确切的诊断�证明其在投保前就患有某种疾病。因此�不能仅凭A在投保前出现的某些症状就断定其投保前就患有某种疾病�以此而适用保险条款中约定的免责事由。 从各种观点的分析来看�显然�第三种意见是正确的�即保险公司应当全额赔付。因为该学生投保学平险之前虽然身体多次出现问题�但是医院检查后认为其身体正常。投保时该学生的行为是诚信的�保险人不能指责其未尽如实告知的义务。投保后学生出现 "髓母细胞瘤"的腿病�属于不可预知的风险�保险公司应该赔偿。 本例思考 从本例可知�保险公司对于这种免检体的学生平安保险的险种�追求的就是同质风险的群体规模来稀释群体申个体的风险�这种规模性的险种不可避免地会让一些对双方都有的潜在风险混进来�这种投保后突然发生疾病的潜在风险根本谈不上要追究哪一方的贡任�遇上这类事件�保险公司只能积极理赔�否则只能影响声誉。因为�突发风险�属于不可预知的风险�只要条款中不是除外责任�保险公司就应该赔偿。 因为�像学生平安保险、团体人身险之类的简易人身保险�免验体可以成为成本控制的一个重要选择。如果每个被保险人都进行体检�保单成本势必会大幅上升� 这会使得保险人在该类保单上出现承保不足情况�从而导致经营风险的增大。但另一方面�对免验体不进行合理控制�又会造成道德风险的横行无忌�如果一味依照以上方法执行 《保险法》�保险人会面临较大风险。因此�有必要在 《保险法》后续法规申作出相关规定�比如说�赋予保险人相应的事后监督权�如果保险人能够举证�证明投保人系带病投保�则保险人可免于赔偿。这样的规定似乎对保险人来讲更为公平合理。

案例�不实告知拒赔案 案情介绍

A与保险公司Y之间签订了以A自己为被保险人的人寿保险合同。在保险合同有效期间�A因患尿毒症而死亡。A的保险金受益人B�向Y保险公司提出支付保险金的请求。但是�Y保险公司在理赔的过程申发现�A在投保时�隐瞒了患有梅毒性脊椎炎的既往病史�违反了投保时必须如实告知的义务。Y保险公司因此以A违反告知义务为由�解除了保险合同�拒绝向B支付死亡保险金。为此�B向法院提起诉讼�提出A 死于尿毒症�并非死于隐瞒没有告知的梅毒性脊椎炎症�这两者之间没有因果关系。

B要求法院依法判决。 根据商法有关条款规定�如果保险事故和不实告知之间没有因果关系的事实得到证实的话�那么保险人的保险金支付义务是无法避免的�Y保险公司就有支付死亡保险金的义务。一审和二审法院都支持B的主张�认定Y保险公司有支付死亡保险金的义务。但是�最高法院却对此案做出了由于该案的审理违反了商法的法理�自相矛盾�发还重审的判决。结果�此案以Y保险公司胜诉告终。 不难看出�当投保人 (人身保险中有时投保人就是被保险人)隐瞒被保险人的病情带病投保后�被保险人却死于和不实告期的病情不同的病因时�而不实告知的隐情却被保险公司察觉�在这种情况下�如何进行处理?这在保险实务中很有现实意义。 试指出本案所包含的保险学基本原理�就一审二审为何不对进行分析�并作评析。

案例�年龄误告合同失效案 案情介绍

1995年11月12日�某单位为全体职工投保了简易人身险�每个职工150份 (5年期)�月交保险费3n元。1997年5月�该单位职工付某因交通事故不幸死亡�他的家人带着单位开出的介绍信及相关的证明资料�到保险公司中领保险金。保险公司在查验这些单证时�发现被保险人付某投保时所填写的年龄与其户口簿上所登记的不一致�投保单上所填写的64岁显然是不真实的。实际上�投保时付某己有67岁�超出了简易人身险条款规定的最高投保年龄 (65岁)。于是�保险公司以单位投保时申报的被保险人的年龄己超出了保险合同约定的年龄限制为理由�拒付该笔保险金� 并在扣除手续费后�向该单位退还了付某的保险费。 试指出本案包含的保险学基本原理�并作评析。

案例�冒名顶替旅游出险�保险公司赔不赔 案情介绍

1999年8月30日�湖北某厂原职工齐丽萍报名参加由沙市中国国际旅行社组织的香港旅游活动。交纳了各种费用�办理了登记手续�问洪山中国人寿保险公司购买了《出国旅游人身意外伤害保险》一份�保险费为人民币30元�最高保险金额为人民币30万元�保险期限自旅游团出发时起至旅行结束时止�保险受益人为法定受益人。

1999年底�被保险人齐丽萍的丈夫余某持《保险证》、《往来港澳通行证》等有关证明资料到洪山保险公司索赔�要求给付保险金人民币30万元。但在所出具的证明材料申称其爱人是齐丽华�去港旅游时使用的是其妹妹齐丽萍的名字�在香港死亡的是齐丽华而不是齐丽萍。洪山保险公司受理此案后�以索赔金额巨大、证明材料有问题为由对索赔人进行相关情况的询问�得知被保险人齐丽萍1999年9月13 日随团到香港旅游�此期间齐丽萍因意外事故住进医院�当余某接到通期赶到香港后�发现其妻已于9月23日因抢救无效死亡。 洪山保险公司调查人员取得了齐丽萍、齐丽华俩人户籍均未注销的证明�沙市国旅出具了当时是齐丽萍本人来办理港澳通行证的事实材料�找到的两位当时赴港旅客也证明到香港的是齐丽华�找到两位齐丽萍的邻居证实齐丽萍在事故发生期间并未出门远行。可见旅行社是知道详情的�齐丽华冒其妹妹齐丽萍赴港旅游�而真正的被保险人齐丽萍至今安然无悉。因此�寿险公司据此作出不予给付意外死亡保险金的决定。余某索赔不果�将寿险公司和沙市国旅告上了法庭。 原告余某诉称:其妻齐丽华报名参加被告沙市国旅组织的香港旅游活动。由于本人身份证不慎丢失�在征得被告沙市国旅同意后�用其妹齐丽萍的身份证向沙市国旅交纳了2800元费用�办理了登记手续和通行证�并且向洪山保险公司投保了出国旅游人员人身意外伤害保险�后随团去香港旅游。在港旅游期间�齐丽华不慎从一人行天桥上摔落�因医治无效在香港某医院死亡。事发之后�多次与两位被告就保险赔偿事宜进行交涉�并将死亡证明书、保险证等有关材料的原件交给了被告洪山保险公司�但被告至今仍不办理赔偿事宜。原告认为:1、齐丽华因身份证丢失�用其妹齐丽萍的身份证办理有关手续是征得被告沙市国旅同意的�并且在办理通行证时使用的是其本人的照片�因此�不存在欺诈问题;2、齐丽华的死亡系意外事故属保险责任�因此�被告应依照有关规定给付保险金30万元�并承担本案的全部费用。 被告寿险公司辩称:本案所诉的被保险人齐丽萍并未发生保险事故�保险人不应给付保险金。因为:1、齐丽萍以自己作为被保险人投保了出国旅游人员人身意外伤害保险�但齐丽萍并未出境旅游�此份合同应视为未履行完毕;2、本案原告余某不具备诉讼主体资格�因为《旅行社旅客旅游意外伤害保险条款》明确载明�被保险人的受益人为法定受益人�而齐丽萍的法定受益人显然不是余某�因此�余某作为本保险法律关系的受益人主张给付保险金是不正确的�因为�我国《保险法》规定� 保险金的申请权只能由受益人行使;3、齐丽华之死是否属于意外�没有有效的法律证明文件�因此�原告的诉讼请求应予驳回。 被告沙市国旅辩称:本案是一个保险合同纠纷�与我社无关�原告余某与我社曾经达成了赔偿协议�因此�我社不应是本案的被告�请求法院驳回原告的诉讼请求。 法院在庭审调查取证和原被告双方陈述过程申�进一步查明:原告所提供的相关资料中有粘贴齐丽华照片 (但填写的是齐丽萍之名)的《往来港澳通行证》和与该通行证相对应的《出国旅游人员人身意外伤害保险证》、沙市国旅的收款收据、寿险公司的调查笔录、齐丽华在香港发生事故后港方医院根据 《往来港澳通行证》而填写的死亡证明书等文件�以及证人马海锋的证言�本院予以确认。 据此�法院认为:被告寿险公司所签发的《出国旅游人员人身意外伤害保险证》是有效保险合同。被告沙市国旅在办理旅游签证手续时为旅游者代办保险是合法的代理行为。由此而产生的民事责任应由委托人寿险公司承担。虽然在保险证及其他出境旅游手续上的名字是齐丽萍�但所贴照片均系齐丽华而非齐丽萍�而齐丽华在办理出境旅游手续时�已向沙市国旅说明了使用其妹齐丽萍身份证的情况�而实际随团旅游的也是齐丽华�也得到了该旅行社的认可。因此�齐丽华在随团旅游期间发生意外事故�依照保险合同�保险公司理应承担赔偿责任。原告余某系发生保险意外事故者齐丽华之夫�而齐丽华父母及女儿均已放弃获得保险金的权利�则保险证载明的法定受益人应为原告余某。因此�被告寿险公司辩称本案所涉被保险人并未发生保险事故及原告余某不具备原告主体资格的理由不能成立�本案不予采信。根据国家旅游局颁布的《旅行社办理旅游意外保险暂行规定》第十七条之规定�齐丽华是否属于意外事故�应当由旅行社承担取证及举证责任�而并非由受益人承担取证及举证责任�旅行社是保险公司的代理人�其责任应由委托人承担。 因此�被告寿险公司的辩称 "齐丽华之死没有有效证明文件证明属于意外"的理由也就不能成立�本院亦不予采信。被告沙市国旅辩称 "本案是保险合同纠纷�我社不应是被告"的理由成立。原告余某作为法定受益人要求被告寿险公司给付保险金 30万元的请求合理�本院予以支持。依照《保险法》第二十四条、第二十九条、第五十三条、第一百二十A条的规定�判决如下:一、被告寿险公司于本判决生效后� 立即偿付原告余某因其妻齐丽华人身意外伤害保险赔偿金30万元;二、驳回原告余某对被告沙币国旅的诉讼请求。案件受理费7010元、实际支出费用3505元�两项合计

10515元�均由被告寿险公司负担。 被告寿险公司不服法院的判决�在规定的时效内依法向中级人民法院上诉�提出了三点理由:(D原判认定齐丽华申请出境旅游时向沙市国旅说明了使用其妹齐丽萍身份的情况�得到沙市国旅认可后已实际随团成行缺乏有效证据�据此作出的保险证上载明的被保险人虽是齐丽萍�而实际被保险人应是齐丽华的结论亦不能成立;(9即使被保险人是齐丽华�其投保时隐瞒真实身份�末履行《保险法》规定的如实告知义务�保险人亦不应再承担保险金给付责任;(9原判适用 《旅行社办理旅游意外保险暂行规定》这一旅游局制定的行业规定�认定有关事故原因的举证责任人由保险人承担�属适用法律不当;依据 《保险法》该举证责任应由保险金请求权人承担。 针对上诉人的理由�被上诉人余某称:1、其前往香港料理齐丽华后事时并不知道沙市国旅为齐丽华办理了保险�因此末在当地申请取得齐丽华死亡原因的证明;2、由于取得上述证明法律程序复杂�所需时间很长�目前其无力取得;3、被告寿险公司诉讼期亦未能提供齐丽华死亡是属于保险证上载明可以免除责任的儿种情形的证据。 中级人民法院根据双方的陈诉�进一步查明齐丽华曾交给沙市国旅一份由公安部门出具的证明函�该证明函上载明的名字及身份证编号均系齐丽华的妹妹齐丽萍的名字及身份证编号�但所用照片为齐丽华本人的照片�因此法院认为:1、虽然保险证上载明了被保险人为齐丽萍而非齐丽华�但保险证上同时载明了被保险人出境证件的号码�所载号码与齐丽华离境时所持通行证号码是一致的�因此�该通行证不可能供齐丽萍出境使用�所以上述保险也不可能是为齐丽萍出境旅游购买的。可见原判认定实际被保险人为齐丽华而非齐丽萍是正确的。至于被告寿险公司提出的使用假身份出境旅游是否告知沙市国旅的问题�对认定齐丽华为实际被保险人并不构成影响;齐丽华投保时未使用真实身份�对被告寿险公司在决定是否承保或者提高保险费率也不构成影响。2、 《保险法》规定投保人在接受保险申请时�对可能承担的危险作出正确估计。就本案而言�即使齐丽华投保时使用了真实姓名�被告寿险公司也不会因此而拒保�故上诉人提出的齐丽华未使用真实身份投保不应给付保险金的上诉理由不能成立。3、被告寿险公司上诉还主张在确定齐丽华死亡原因的举证责任由谁承担问题上�原判不应适应旅游局系统的行业规定�而应适用《保险法》� 对此本院予以支持。但 《保险法》及 《旅行社旅客旅游意外伤害保险条款》均将保险金请求权人提供与确认保险事故性质、原因有关的证明和资料限定在保险金请求权人所能提供的范围内。由于本案的被保险人死亡地点在香港�余某前往料理后事时�又不知道齐丽华己经投保�故末取得死亡原因的证明。目前�余某由于自身能力及经济条件的限制又无法前往香港取得上述证明�因此�在被告寿险公司也未提供齐丽华死亡原因属于保险证上载明的保险人可以免除责任的几种情形之一的证据的情况下�被告寿险公司不能免除保险金给付责任。 综上所述�被告寿险公司的上诉理由均不能成立。总之�原判认定事实基本清楚�判决结论并无不当�但不应认定沙市国旅系被告寿险公司的保险代理人�亦不应适用 《保险法》第一百二十A条的规定。根据《申华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款 (一)项之规定�荆州市中级人民法院作出了"驳回上诉�维持原判"的终审判决。至此�一起扑朔迷离的赴港旅客死亡索赔案终于画上了句号。 分析与思考 人身意外伤害保险依据标的可否转换大致可分三种类型:1、普通人身意外伤害险种�如学平险。保险标的是特定的人�不可转为他人。2、无记名意外伤害险种� 如汽车、火车车票申已含保险费的险种�保险标的随着车票持有人的转移而转移。这种险种的效力附着捆绑于这种服务上�随这种服务的起止而起止�保险标的具有无差别性。3、介于上述两者之间的意外伤害险种�本案例中的旅游意外伤害险种� 它比第一种要求要松�比第二种稍严。这种险种附着捆绑于旅游服务这类特殊产品上�如果宽泛地讲�保险标的的转移不需要变更手续�那么谁消费旅游服务�谁就拥有了消费捆绑于旅游服务产品上的保险服务。如果严格地讲�保险标的的转移仍然应当通过一定的变更手续�如本案例中的保险证。 本案中�姐姐因身份证丢失而用妹妹的身份证办理了这次组团旅游的一系列包括保险证的手续。其实�保险标的没有变更�消费这次服务的仍然是姐姐本人�但是保险公司以姓名是妹妹的为由而拒赔是没有法律依据的。况且�保险公司的代理人旅行社在销售旅游意外伤害险时认可并同意姐姐因身份证丢失而用妹妹的身份证办理了这次组团旅游的一系列包括保险证的手续�责任不在被保险人�实在要说责任�那也是保险代理人的不规范作业的责任。在现实生活中�这种现象很普遍�也被公众所接受。比如�我买了一张含保险的车船票�因故不走而转让其他旅客�你不能说这张票就作废了或者车票能用保险无效�这个道理是一样的。其实质等同于保险标的的一次不经过保险人批改变更手续的自然变更。因此�作为经营这种保险业务的保险公司�不能够因为这种自然变更在事故发生后而拒付保险金。 另外�在本案的初审法院判决中有 "原告余某系发生保险意外事故者齐丽华之夫�……¨则保险证载明的法定受益人应为原告余某"的说法不妥。法定受益人就是无受益人�此时保险金转化为被保险人的遗产�余某应该是遗产的继承人才对。在本案的终审判决书申有 "不应认定沙市国旅系保险公司的保险代理人�亦不应适用 《保险法》第一百二十A条的规定"�这也是不对的。沙市国旅无疑是被告寿险公司的保险代理人�只是代理人不具有法人资格�法人资格是被代理的保险公司�代理人的一切行为后果由被代理人的委托人承担。这样�也就适用 《保险法》第一百二十A条的规定了�而不是不适用。最后�应该肯定的是本案申对举证问题的处置是非常恰当的。诉讼纠纷中举证倒置处理范式将有利于保护弱势一方的权益�"谁起诉� 谁举证"的传统观念已经被 "E患纠纷举证倒置"的事实打破�其实�公证合理的举证才是法律的本意。另外�从保险理论上来说�事故发生后的勘察理赔是由保险公司完成的�保险公司不能因为事故原因不明作为主要原因拒赔�被保险人有义务协助保险人查清事故真相�但是没有单方面承担举证的责任。但是根据法律中"谁起诉� 谁举证"的原则�由于是谁提起的诉讼�就应当由谁举证。在这种情况下�这一原则就造成了事实上的不公平。事实上�如果这样�保险公司对火灾、盗窃或沉船等事故都可以不承担保险责任�船沉到海底�被保险人一方可能永远也不知道沉船的原因�保险公司就永远不承担保险责任�那就永远不赔7不难看出�保险实务申发生的纠纷案申涉及的举证责任问题是有其特殊性的�在新 《保险法》的实施中�相关法律实施细则也应做相应的调整和完善�不然�当事人将无所适从�法院判决也就没有了科学的依据。可以预见�随着新 《保险法》的实施�一系列相关执行细则的出台将为期不远。

案例�保险人的不作为适用弃权与禁止反言

案情介绍

某保险公司于1999年6月3日承保了某甲的机动车辆保险�在某甲尚未交付保费的前提下�业务员将保单正木和保费收据一并交给了被保险人某甲�此后多次催促某甲支付保费�某甲均以资金不足为由拖延。同年10月10日�某甲的车辆肇事�发生损毁。事后�在10月11日某甲立即向保险公司以现金方式补交了全年保费�此时� 保险公司还不知道己经发生了事故�为了核销挂账的该笔应收保费�保险公司接受了此保费。随后某甲向保险公司报案�保险公司调查真象后�以某甲在发生事故前未及时交付保费为由予以拒赔�某甲不服�以保险公司已接受了其保费而未履行赔偿义务为由�向法院提起诉讼。 分析与结论 对于此案�首先遵照机动车辆保险合同条款投保人义务的第一项的规定�投保人应当在投保时一次交付保费。换言之�如末按照保险合同约定的时间和金额履行交费义务�则保险合同是不能发生效力的。投保人履行交付保费的义务是保险人在保险期间内履行赔偿义务的前提条件�这正是保险作为商品等价交换的有偿合同的体现。然而�本案由于保险人在合同管理中既已发现问题保单�却没有及时采取终止合同的措施�使本来简单的案情复杂化了。首先�保险公司在尚未收到保费的情况下�就将保单正本连同保费收据一并交给了被保险人�不规范的展业行为给经营带来风险�将保险人自身置于十分被动的地位;其次�保险人在合同管理中既已发现投保人始终不交纳保费�原来的保单己经成了问题保单�已经是无效的保险合同� 却没有及时采取终止合同的措施�牵就不作为�等于放弃自己应该作为的权利�无疑默认对方的行为;再次�在被保险人发生事故后�补交的保费没有做任何核实检查就接受了。接受补交保费这下行为本身证明保险公司否认了原合同的失效�或者说是事实上推翻了机动车辆保险条款第二十条关于被保险人的义务规定:"被保险人对保险车辆的情况应如实申报�并在签定保险合同时一次交清保险费。"这给被保险人道德风险的发生提供了机会。当然�如果客户中途缴纳保费时�首先应当由保险公司的财务人员通知业务管理人员查阅此保单项下是否在此之前曾有出险索赔记录� 以便明确各自的责任�对于有交费时间方式约定的保单�实际收到保费之前发生事故保险公司是不承担赔偿责任的�一定要书面通知双方。而不是简单地见钱即收。保险公司是赔还是不赔呢?如果能够证明投保人是10月11日发生补交保费这一行为� 那么保险公司可以以此举证�事故发生在前�补交保费在后�是一起明显来自于被保险人从头到尾故意的损害保险人利益的道德风险�应该予以拒绝赔偿。如果保险人无法举证投保人的行为属于道德风险�则被保险人凭借其手中的保单正本和保费发票可以作为向保险公司索赔的合法依据提出索赔。保险公司则必须按照合同予以赔付。 此案产生的原因�不能说保险公司都不重视保单正本和发票的重要性�随意将其交给未交付保费的投保人�而是实践当中操作上存在一些尚末很好解决的问题。 例如�投保单位注明是先拿到保单正本和发票�由有关领导在保费发票上签字同意后�投保单位财务才能凭上述财务凭证转账或支付现金来交付保费。因此�多数情况是保险人给保险单证及保费收据在前�收保费在后。有些保险公司为了既照顾到实际需要�又防止经营申发生道德风险�采取经办业务员以借款形式将发票借出�如果在规定时间内未收回保费�则按照应收保费10的比例逐月从经办业务员个人收入中扣除�直到保费收回为止�再返还经办业务员已被扣发的收人。业务员从个人经济利益角度出发�收了某甲这样的客户补交的保费�并交公司财务冲抵应收保费的行为也就不难理解了。从保险公司来说�市场竞争日益激烈�各家保险公司都在上规模求发展�如果因为投保当时未及时交清保费就按照保险合同的规定�硬将合同作为无效合同处理�实际中业务肯定没法做。于是保险人只好灵活变通处理� 放宽原则�以至于机动车辆保险的保费交纳也有了宽限期的默示行为。由此可见� 类似案例出现决不是偶然的�而是有其发生的现实原因。 其实�保险公司在承保过程中为了防范经营机动车辆保险的风险�又兼顾业务实际需要�只要在机动车辆保险单的特别约定栏中约定 "本保险合同自收到保费的次日零时起生效"。就能有效地控制如本案发生的不该发生的风险。 本例思考 本文涉及到三个方面的问题:第一是被保险人履行义务的问题;第二则是保险人履行义务的问题;第三是最大诚信原则里面的"弃权与禁止反言"原则。如末按照保险合同载明的时间和金额履行交费义务�则保险合同效力终止�那么保险公司可不予赔偿。然而�本案中�保险公司在尚未收到保费的情况下�就将保单正本连同保费发票一并交给了被保险人。投保人在保险公司宽容的条件下让合同生效后�投保人却采取一拖二磨的做法�迟迟不履行缴纳保费的义务。此时保险人可以采取终止合同的措施�本案保险人却牵就地放弃这一权利。后来在被保险人发生事故后�反而不加核实检查就接受了补交的保费�事实上�保险公司又再一次放弃了应有的权利。以至于最后事态发展到法律都不能原谅的被动局面。根据最大诚信原则申"弃权与禁止反言"原则�保险公司应当对此案进行赔偿。当然�投保人这种不道德行为应该受到谴责。如果此案投保人是法人�则保险人可以不赔付。因为�有利于被保险人原则通常适用于自然投保人。 通过此案值得思考的是:一是如何改进或完善现行保险单证的功能�做到既能方便客户实际操作程序的需要�同时又能满足保险公司维护自身正当权益防范经营风险的需要;二是要依照《保险法》以及相关的经济合同法规�统一制订关于保险合同生效与交付保费二者关系及其结果处理的具体操作管理规定。这也同时是为了防止业务员为了自己利益而事实上做了协助不道德的投保人损害公司的行为。

案例�水上货运险未履行告知义务理赔案 P168 案情介绍

1999年1月�江西某公司将184吨价值100万余元的棉浆粕向保险公司投保了水路货物运输综合保险�运输工具为 "赣南昌货0236"轮�航线注明为上海至南昌�交保险费1177.06元。同年1月13日�满载货物的"赣南昌货0236"轮航行至黄浦江106航标

灯附近�为避免与他船碰撞�驾驶员采取倒行、右满舵等紧急避让措施�致便船舶打横�绑扎货物的绳索绷断�引起装载于舱面的54·7吨棉浆粕掉人江申漂失。漂失的棉浆粕价值人民币350080元。事故发生后�货主向保险公司报案并递交了出险通知书�并将54·7吨上述货物的损失按保险金额每吨6400元计350080元向保险公司索赔。保险人从货物起装地上海港务储运站的记录得知这54·7吨货物装载在舱面上� 证实被保险人未履行告知义务。从事故发生的过程来看�涉案船舶的驾驶员为避免碰撞�防止发生的事故�所采取的驾船紧急措施属于非施救行为。气象资料也证明� 事故发生时当地的气象情况良好�所以货损不属于保险责任范围�于是拒绝赔偿。被保险人则认为�在运输过程中�因装载货物的船舶避免碰撞引起更大的事故�不得已采取紧急避险的施救措施�致便船舶发生倾侧�装载在船面的棉浆粕掉人江中漂失�并且并不知道承运人将货物装在舱面�不存在告知义务�完全符合保险责任范围内的施救行为�所以保险公司理应赔偿损失。本案保险人是否承担赔偿责任呢? 试指出本案所包含的保险学原理�并作分析。

损失补偿原则案例

P114案例�被保险人违反物上代位原则案 案情介绍 个体运输专业户张某将其私有东风牌汽车向某保险公司足额投保了车辆损失险�保险金额10万元�以及第三者责任险�保险金额为4万元。保险期为1年。 在保险期限内的某一天�该车在外出办事途中坠入悬崖下一条湍急的河流中� 该车驾驶员有合格驾驶照�系张某堂兄�随车遇难。事故发生后�张某向保险公司报案索赔。该保险公司经过现场查勘�认为地形险要�无法打捞�按推定全损处理� 当即赔付张某人民币10万元;同时声明�车内尸体及善后工作保险公司不负责任�由车主自理。后来�为了打捞堂兄尸体�张某与王某达成一协议�双方约定:由王某负责打捞汽车�车内尸体及死者身上采购货物的2800元现金归张某�残车归王某�王某向张某支付4000元。残车终于被打捞起来�张某和壬某均按约行事。保险公司知悉后�认为张某未经保险公司允许擅自处理实际所有权已转让的残车是违法的。双方争执不果而诉讼。试分析后得出结论。 分析与结论 第一�保险公司推定该车全损�给予车主张某全额赔偿。按照《保险法》第四十四条规定:"保险事故发生后�保险人己经支付了全部保险金额�并且保险金额等于保险价值的�受损的保险标的全部权利归保险人。"因此�本案保险人已取得残车的实际所有权�只是认为地形险要而暂时没有进行打捞。因此�原车主张某末经保险公司同意转让残车是非法的。 第二�保险公司对车主张某进行了推定全损的全额赔偿�而张某又通过转让残车获不斜000元的收人�其所获总收人大于总损失�显然不符合财产保险中的损失补偿原则�即俗话说的:"买保险不能赚钱。"因此�保险公司要求追回张某所得额外收人4000元�正是保险损失补偿原则的体现。 第三�王某获得的是张某非法转让的残车�但由于他是受张某之托打捞�付出了艰辛的劳动�且获得该车是有偿的�可视为善意取得�保险公司如果要求其归还残车�则应该补偿王某打捞付出的艰辛劳动�以及支付给张某的4000元。 本例思考 财产保险中的物上代位原则是指保险标的遭受保险责任事故�发生实际全损或推定全损�保险人在按保险金额全额给付保险赔偿金之后�即拥有了该保险标的物的所有权。保险公司推定全损�进行了全额赔偿�获得了对残车的实际所有权;张某打捞并转让残车�未经保险公司同意为非法�但本案中张某的行为主要是为了打捞堂兄尸体�情有可原�保险公司可追回其所获额外收人4000元。王某的行为可视为善意取得�不追究其民事责任。其实�在物上代位中�保险人取得了对保险标的的所有权后�也取得了一种义务。此义务是保险人对物上代位标的物的看护义务。取得对残值标的物的所有权和义务有时候并无实际意义�反而背上对残值的义务�是很不经济的。最好是尽快处理�比如拍卖。当然�成功地处理物上代位残值使保险公司获利的例子世界上也不少。

案例�被保险人违反代位求偿原则案 案情介绍 个体运输户壬某为自己载重量为18吨的重型汽车足额投保车辆损失险30万元和第三者责任险3万元�保险期限为1年。在保险期限内的某一天�王某运货途申�在高速公路上被一辆强行超车的大卡车撞着�王某重型汽车损坏�车上装的货物损毁� 人也受伤。但卡车损坏严重�卡车司机没有受伤�惊吓中卡车司机弃车而逃�于是王某紧急施救�花费5000元。保险公司勘察了现场。交通部门认定�此起交通事故由卡车司机负全责。事后�王某向保险公司请求赔偿。经鉴定王某重型车的车损为 15万元�卡车的车损为10万元�重型汽车上装的货物损失估价1·2万元�王某受伤医治费0·1万元。保险公司根据合同约定�对于王某重型汽车的车损为15万元�依损失额的80赔付12万元�同时保险公司给付王某施救费5000元�实际赔付12·5万元。卡车的车损为10万元�由于重型汽车完全没有责任�尽管重型汽车车主投保有第三者责任险�保险公司不赔。后来肇事卡车司机被交通部门抓获�交通部门通知王某。王某与肇事司机会面达成协议�约定卡车司机只须支付王某货物损失7000元及施救费1500元。保险公司得知后�要求壬某退回重赔保险金�王某拒绝�双方遂引起争议而诉讼。 试指出本案所包含的保险学原理�并作分析。

案例�保险人违反物上代位原则纠纷案 案情介绍 焦先生于1998年10月21日购买了一辆夏利车�购车费6·8万元�附加费1·5万元。他为该车办理了全车盗抢保险�双方确认保险金额为8万元�保险期限为一年。按照该合同中有关盗窃保险条款的规定�如果该车被盗�保险公司将按约定的保险金额予以全额赔偿。

1999年4月24日�该车被盗�焦先生立即向公安机关和保险公司报了案。到了7 月月已 汽车仍未找到。焦先生持公安机关的证明向保险公司的办事处索赔�保险公司的办事处称要向上级公司申报。8月初�焦先生被盗的汽车被公安机关查获�保险公司将车取回�但这时焦先生不愿收回自己丢失的汽车�而要求保险公司按照保险合同支付8万元的保险金及其利息。而保险公司则认为�既然被盗汽车已经被找回� 因汽车被盗而引起的保险赔偿金的问题己不存在�因此焦先生应领回自己的汽车� 并承担保险公司为索回该车所花费的开支。双方意见不和便上诉至法院。法院审理后认为�焦先生与保险公司订立的保险合同符合法律规定�双方理应遵守。本案中的失窃汽车虽为公安机关查获�但是已属于保险合同中约定的"失窃三个月以上"的责任范围。故判决焦先生被找回的汽车归保险公司所有�保险公司在判决生效后10 日之内向焦先生赔偿保险金:8X(1-20%)=6·4万元�并承担本案的诉讼费用。对保险公司拖延和拒绝应该赔偿之事�被保险人要求按照保险合同应该赔偿的8万元保险金支付利息�不予支持。 试指出本案所包含的保险学原理�并作分析。

案例�保管与租赁关系确认对代位原则的影响 案情介绍 某车主向保险公司投保了机动车辆综合险。在保险期限内�该车在停车场被盗� 保险公司赔偿被保险人的损失后�依照 《保险法》的规定�代位向停车场追偿。遭到停车场拒绝�双方争执不果而诉讼。一审法院审理判决停车场与车主之间存在的是车位有偿使用关系�对被盗车辆不负保管义务�对该车的丢失不应承担赔偿责任。保险公司因代位追偿权无法正常实施�不服一审法院的判决�向市中级人民法院提起上诉。市中级法院审理认为�停车场的营业执照上注明经营范围是机动车停车� 无机动车保管项目�其发放的收费卡�并非车辆保管收费卡�收取的费用是停放费� 并非保管费。停车场与车主之间存在的是车位有偿使用关系�对被盗车辆不负保管义务�对该车的丢失不应承担赔偿责任。原审法院认定事实清楚�适用法律正确� 因此驳回上诉�维持原判。 可是另外一宗性质相同的案件�判决结果却相反。受理该案件的另一法院认为� 停车场的管理设施不完善�在保管车辆过程中未能及时发现盗车行为�过错在于停车场�故判停车场赔偿车主损失。 为什么出现法院对停车场丢车的同类案件居然做出结果截然相反的判决呢? 试指出本案所包含的保险学原理�并作分析。

案例�窃车贼驾车致损赔偿案 案情介绍 刘某购得一辆轿车自用�并向市保险公司投保了车辆损失险和第三者责任险。投保后一个月�刘某的车被盗。不久�市交通部门通知刘某:他的车被盗后在某县与他人轿车相撞�刘某的车翻下山崖�全部报废 (窃车贼跳车逃跑);他人轿车被撞坏� 司机受伤。这起交通事故系窃贼驾驶技术不良所致�窃贼应负全部责任。但是窃贼逃跑后一直没有下落。事故发生后�受伤司机要求刘某赔偿经济损失X万元。刘某认为轿车全损属于保险责任范围且发生在保险期内�要求保险公司应予以赔偿。保险公司认为刘某轿车被盗后在外地肇事撞坏他人轿车�并致司机受伤�这不属于《机动车辆保险条款》申规定的第三者责任险�保险公司对此不负赔偿责任。 本案保险公司赔付哪些责任呢?

试指出本案所包含的保险学原理�并作分析。 人身保险的基本原则包括保险利益原则、最大诚信原则、近因原则和人身意外伤害和健康医疗保险的损失补偿原则等问题。 在实际案例处理中�一要注意受益人是人身保险的特有概念�以及人身保险所特有的投保人、被保险人和受益人三者之间的关系;二要注意损失补偿原则一般不适用于人寿保险�但是适用于短期的人身意外伤害和健康医疗保险等第三领域保险; 三要注意在实务中寿险合同条款约定的特殊性和人身保险原理运用的技巧性。

近因原则案例� 案例� 同难兄弟为何不同获赔 案情介绍 某日�某公司为了丰富员工生活�专门安排一辆大巴�组织员工旅游。车在高速公路上行驶时�突然从后面飞驶而来一部大货车 (后经交警裁定:大货车为违章快速超车)。公司大巴来不及避让�两车同向侧面严重碰撞。公司员工A和B受了重伤� 立即被送入附近医院急救。A因颅脑受到重度损伤�且失血过多�抢救无效�于两小时后身亡。B在车祸中丧失了一条大腿�在急救中因急性心肌梗塞�于第二天死亡。而在事发前不久�公司为全体员工购买了人身意外伤害保险�每人的保险金额为人民币10万元。事故发生后�该公司立即就此事向保险公司报案。保险公司接到报案后立即着手调查�了解到:A梷向身体健康�而B则患心脏病多年。最后�根据 《人身意外伤害保险条款》及《人身意外伤害保险伤残给付标准》�保险公司作出如下核定及给付:

首先�核定车祸属意外事故; 其次�核定A死亡的近因是车祸�属保险责任�给付A死亡保险金人民币10万元; 另外�核定B丧失了一条大腿的近因是车祸�属保险责任�给付B人民币5万元意外伤残保险金; 最后�核定B死亡的近因是急性心肌梗塞�不属保险责任�不予给付死亡保险金。 分析与结论

A和B两人由单位购买了同一保险公司的同一种保险�都在同一次车祸中丧生� 而保险公司为何要做出不同给付?同难兄弟为何不同获赔?

两人投保的人身意外伤害保险是保险公司承担人们因遭受外来的、突发的、非本意的、非疾病的保险责任的保险。A与B遭遇的不幸看似相同�而在遭遇人身意外伤害方面的程度和结果却不同。对此判断的依据是保险理赔的一项基本原则:近因原则。 近因原则是指危险事故的发生与损失结果的形成�须有直接的因果关系--- "近因"�保险公司才对损失负补偿或给付责任。这里的近因�不是指时间或空间上最接近损失或事故的原因�而是指直接促成结果的原因。倘若近因在保险责任范围内�则损失事故为保险事故�保险公司则应负赔偿损失或给付保险金的责任;否则� 就无责任�就不赔付。由此可以判断:首先�A的死亡是车祸�属单一原因的近因� 属于被保险危险�保险公司应负赔偿责任。其次�B死亡的近因是急性心肌梗塞�因意外伤害 (车祸)与心肌梗塞 (疾病)没有内在联系�心肌梗塞并非由意外伤害所造成的�故属于新介人的独立原因。这个新的独立的原因为保险合同的除外责任�即使发生在被保危险之后�由除外责任所致的损失�保险公司无赔偿责任。 因此�本案中�车祸属保险责任�急性心肌梗塞不属于保险责任。故保险公司给付因车祸身亡的A死亡保险人民币10万元�不给付因急性心肌梗塞 (疾病)死亡的B 死亡保险金;只给付其因车祸造成丧失肢体的伤残金人民币5万元。这样做是合理的。 对于近因原则�保险公司会在理赔时根据实际情况合理使用。但被保险人往往不知这一原则�这就要求保险公司处理事故时必须向被保险人或者受益人解释清楚� 并使其明白�做到理赔处理能为公司树立良好形象。对于保险期内发生的事故�处理时首先要从收集的线索中找出导致事故发生的原因�然后分离出所谓的近因。再看该近因是否是保险合同中的保险责任范围。如果属于明确列出的除外责任�则不予赔付。可见近因原则的重要佳。近因原则属于保险的基本原则�对保险双方具有同样的制约作用。 本例思考 某些案件中涉及事故发生的因素很多�这时要充分考虑近因原则。近因原则要求只有当被保险人的损失是直接由保险责任范围内的事故所造成的情况保险人才给予赔付�因此在进行理赔中�首先要在造成保险事故的众多原因中�确定哪一个是近因�然后判断损失的近因是否属于承保的风险�是则赔付�否则拒赔。近因是造成保险标的损失的最直接、最有效、起决定性作用或起支配性作用的原因�而不是指时间和空间上离损失最近的原因。与近因相对应的是远因和非主因�即不是对损失具有支配或最有效的原因。近因主要有以下几种情况:1、单一原因致损;2、多种原因同时致损;3、多种原因连续发生的致损;4、多种原因间断发生致损。在以上各种情况中的近因判定是一个较复杂的问题�因而常常引发纠纷�因此�在实务中保险公司需对此有充分的理解与认识。本案中B的死亡就属于第四种情况�B的死亡的原因心肌梗塞�与在车祸中丧失大腿没有因果关系。

案例� 保险事故的近因是否是自杀 案情介绍

A(被害者)乘坐B(原告�被害者的丈夫)驾驶的私家轿车去商场�坐在助手位上� 当车辆在商场的交通管理人员的指挥引导下�打开转向灯�准备迸人商场的停车场时�突然被从前面疾驶而来的C(被告�肇事者)所驾驶的卡车撞击�致使乘坐在助手位上的A头部负外伤�颈椎和背部也不同程度地受到伤害�由于头部的外伤引起视神经也受到损伤。根据交通警察的现场勘察�认定B在驾驶过程中没有任何违规行为� 这起事故完全是驾驶员C的过错。因此�驾驶员C和保险公司D(被告�C投保的保险公司)向A支付了所有的医疗费用以及精神抚慰费。但是�受害人A在遭遇到交通事故而受伤以后�无法忍受头部外伤留下的经常性频繁发作的疼痛后遗症�而且在精神上也受到了很大的打击�在交通事故发生1年后�便在居所悬梁自尽。B和E(被害者A 的儿子)向C和D请求对A的死亡进行损害赔偿。C和D以A的自杀同交通事故没有因果关系为由�拒绝赔偿。B和E向法院提起诉讼。法院认定A的自杀同交通事故有因果关系。因此�判C和D承担赔偿A死亡所带来的损失。 试指出本案所包含的保险学基本原理�并作评析。

案例� 多种原因致损适用近因原则 案情介绍

1998年6月�王某为自己所经营的零售店铺以及店内货物向当地保险公司投保财产保险。店铺保险金额为15万元�店内货物的保险金额为3万元。并在签单时一次缴清了保险费。1998年7月28日下午�店铺因电线老化失火。王某在无法扑灭大火的情况下将店内的主要货物 (其价值据当事人估计约2万元)搬出放置街边。由于王某的货物基本上属于生活零用物品�街上旁观的人又比较多。在王某毫不提防的情况下� 发生了群众哄抢货物的事件。最后王某放置在街边的货物基本上被抢劫一空�仅剩 3000元余货。而王某店铺己经被完全烧毁。事故发生后�王某向当地保险公司提出索赔。保险公司认为对店铺损失15万元应当赔偿�王某未搬出店铺的那部分货物的损失1万元也应当赔偿。而对于因群众哄抢的17000元货物损失�保险公司拒绝赔偿。因为�抢劫属于该保险单中责任免除项目�对这部分损失�保险公司无须赔偿。双方争执不果而诉讼。结果法院判决保险公司败诉�当地保险公司向王某赔偿全部损失。 分析与结论 对于被群众哄抢的17000元的货物�虽然直接原因是由于群众哄抢�但是由于群众哄抢是因货物搬上街头而引起�而货物搬上街头又是由店铺发生火灾引起的�即火灾引起最终抢劫。那么�就是火灾属于保险标的损失的近因�保险公司应该承担赔偿责任。尽管在王某的保险单内�抢劫属于责任免除项目。在多种原因导致损失的情况下�只要造成保险标的损失的第一原因属于保险责任�而不论第二原因、第三原因是否属于保险责任范围�保险公司都应当承担赔偿责任。其根据是第二、第三原因都是第一原因的必然结果�第一原因为保险损失的近因。作为本案来说�很明显火灾是引起搬到街上货物损失的最直接、最有效的原因。那么保险公司必须对这部分损失进行赔偿。即保险公司应当赔偿王某的全部共计177000元损失。其申� 赔偿店铺损失15万�赔偿货物损失27000元。 本例思考 本案例是关于近因原则在财产保险中的具体运用。近因�是指造成保险标的损失的最直接的、最有效的、起决定作用的原因�而不是时间上和空间上最接近损失发生时间和地点的原因。而只要第一原因属于保险责任�保险公司就必须按照合同进行赔偿。保险公司拒绝赔偿的理由忽略了各种原因之间的内部联系�而单纯的看到损失是由于群众哄抢而造成的�却没有看到损失的根本原因是火灾。在实务中� 近因原则在保险活动申运用得相当广泛�对近因的判断有比较大的难度。因为�导致损失的原因常常多而复杂�既有近因又有远因�既有保险风险�又有非保险风险� 处理时直接原因即近因与间接原因即远因的判断确认�保险风险与非保险风险的区分�对确定保险人是否承担赔偿责任和赔偿责任的范围至关重要。 保险利益原则案例� 案例�没有保险利益�合同岂能生效 案情介绍

A(男)与B(女)为大学同学�在读期间两人确立了恋爱关系。毕业之后两人分配工作到了不同的地方�但仍然书信往来�不改初衷。A的生日快要到了�为了给他一个惊喜�B悄悄为A投保了一份人寿保单�准备作为生日礼物送给他。谁知天有不测风云�当A从外地匆匆赶往B所在的城市时�却遭遇了翻车事故�A当场死亡。B悲痛之余想到了自己为A投保的保单�于是向保险公司请求支付死亡保险金2万元。保险公司在核保时�得知A这份人寿保单是在本人不知情的情况下�由B擅自购买的。于是�保险公司便以B没有保险利益为由�拒绝给付保险金。B因此将保险公司告上法庭�判决结果:法院最终支持了保险公司的主张。 分析与结论 保险利益又称可保利益。我国的《保险法》第十二条规定:"投保人对保险标的应当具有保险利益。""投保人对保险标的不具有保险利益的�保险合同无效。"保险利益是指投保人对保险标的具有的法律上承认的利益。保险利益体现了投保人和保险标的之间的利害关系�投保人因保险标的发生保险事故而受经济损失。如果没有这种关系的存在�谁都能以毫无关系的人或财产去投保�并以自己作为受益人。这会产生极大的道德风险。为了规避这种风险对保险原则的背离�保险就必须建立在可保利益原则之上。 我国《保险法》第五十三条对人身保险的保险利益人范围作出了规定:"投保人对下列人员具有保险利益:(一)本人;(二)配偶、子女、父母;(三)前项以外与投保人有抚养、赡养或者扶养关系的家庭其他成员、近亲属。除前款规定外�被保险人同意投保人为其订立合同的�视为投保人对被保险人具有保险利益。"可见�B和A仅仅是恋爱关系�B对A并无当然法律上认可的保险利益;如果B在投保时征得A的同意�那么�这就符合第三款的规定�B对A的保险利益获得法律支持�保险公司就没有理由拒绝给付死亡保险金了。

本例思考 保险利益原则是保险的基本原则之一�是保险存在的基石。在保险合同申坚持保险利益原则是保险长期发展的结果。其核心在于保证投保人对于保险标的具有切身的利益�而且必须是法律上认可的利益�只有这样�才能有效地防范保单背后潜藏的道德风险。 在保险实务中�由于投保人对保险标的不具有保险利益而引发的保险纠纷还是屡见不鲜的。但大多数个案产生的原因多源自投保人对该原则的理解不清�结果在程序上处理不当�从而产生纠纷。这就要求保险人及其代理人在拓展业务和签发保单时仔细地对该原则进行解释说明。另外�投保人也不应该有任何投机取巧的心理� 违反保险利益原则的结果便是保单的自始无效。

案例�无保险利益欺诈案 案情介绍 某保险公司的保险推销员�与某甲合谋�里应外合骗保。甲用假名作为投保人� 对别人的果园以假名填写多项保单。其中当年一部分出险�一部分没出险�出了险的就由保险公司派人勘查现场后予以赔付。两人合谋假戏真唱�抱着 "挣了更好� 赔了就算了"的心理�多年来�以同样的方式投保数项�共累计得到保险赔偿数十万元。后来�事情终于败露。保险公司起诉法院�要求退回所骗钱款�并以保险诈骗犯罪从重处罚该保险推销员与某甲。 某甲辩护人认为其行为不应构成诈骗罪�应按无效合同处理。首先�从某甲的行为表现来看�某甲的行为不符合保险诈骗�某甲没有虚构保险标的�对事故的发生末编造虚假原因�也末故意造成财产损失的保险事故�因此找不到某甲行为被认定为诈骗的依据。《保险法》有规定:只有对保险标的有保险利益的人�才具有作为被保险人的资格�否则保险合同无效。本案中的保险标的就是某甲投保的果园�保险标的是真实存在的�但他对该果园没有保险利益�即不具有法律上承认的利益� 对无保险利益而订立的合同应认定为无效保险合同。其次�从主观方面来看�保险诈骗必须以非法占有为目的�某甲的行为尽管最终取得了赔偿�但并不完全是以非法占有为目的的。他的投保行为带有风险性�他只是碰运气 "挣了更好�赔了就算了。"因此�不能认定甲的行为是以非法占有为目的。至于某甲由此获得利益�是同推销员合谋�保险公司没有严格管理自己的人造成的结果。这是俩人合伙欺骗保险公司�但还不构成诈骗罪�不能认定为保险欺诈。而且�保险欺诈要以保险合同生效为基础�如对家庭财产故意放火致损�然后向保险公司提出索赔等行为�是故意对保险标的做出恶意后果的行为�具有主观性、可预测性�不符合保险的客观性、不可预测性的特点。故此认为某甲的行为不具备保险欺诈的特点。退回骗来的保险钱款可以�但不能治罪。 保险人认为某甲采取隐瞒真相的手段与保险公司签订保险合同�并最终骗取了数额较大的保险金 (价值数十万元)�侵害了保险公司的财产所有权�理应追究其刑事责任�给予严惩。 试分析本案中保险推销员与某甲行为是否构成保险诈骗罪?并指出本案所包含的保险学原理。 分析与结论 首先�本案中历次签订的骗保合同由于非法�因此�都是自始无效的。投保人对耍投保的标的物应该具有法律上承认的利益是具备投保条件的必要前提�如对自己的家电、房屋�债权人对债务人某些物品的所有权等�否则即使签定保险合同� 也是自始无效合同。对合同成立 "假生效"后产生的后果�投保人、被保险人要负保险人拒绝承担赔偿之责�严重的要依法治罪。其次�保险诈骗通常是指投保人、被保险人或受益人�违反保险法的规定�以非法获得或占有保险金为目的�用合法的外衣与虚构的方法隐瞒真相�骗取保险金的犯罪行为。显然�本案是非法虚构保险利益�非法编造保险标的�故意策划的骗保行为�而且�多年来�该保险推销员与某甲合谋�里应外合骗保数额高达几十万元�显然保险欺诈已经构成严重犯罪�已经不能简单地认定是什么特殊的投机行为了。 本例思考 本案主要涉及两个问题:一是保险合同中保险标的构成要素问题�也即保险利益问题;二是本案故意骗取保险金是否构成保险欺诈罪的问题。 首先�一个合格的保险标的是由一组以保险利益为核心的基本要素构成的�这些基本要素包括财物与利益�或生命与身体的客观存在及其特征特性等东西。根据 《保险法》第十二条规定�只有投保人对标的具有保险利益方可投保 (海上货运保险除外)�签订的保险合同才有法律效力。 其次�根据《保险法》第一百三+/L条、第一百四十条规定�以非法手段谋取不当利益都属于保险欺诈�严重者构成犯罪。本案辩护方提出"如果合同成立之后�投保人有计划地采取措施导致保险标的损失�这种行为属于保险欺诈;如果没有这类有预谋的行为�那么这种行为还不构成保险欺诈�仅仅属于一种特殊的投机行为。之所以说是特殊的投机行为�首先是因为这种行为是违法的�其次是这种行为极可能诱发保险欺诈"的说法是不对的�表面看似有理�其实根本不着问题本质的乱扯乱辩。多年来�该保险推销员与某甲合谋�里应外合�骗保数额高达几十万元�显然保险欺诈已经构成严重犯罪。 总之�本案表面上好象是投保人对于没有保险利益的保险标的进行投保�其实此保险标的对于投保人来说根本就不存在�保险合同自始无效。本案是保险推销人员与投保人合谋串通、故意策划的以非法获取保险金为目的的保险欺诈�而且作案次数之多�骗取金额之巨�已经构成严重犯罪。

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