农村危房改造一户一档资料清单
1.农村村民危房改造申请审批表（封面）
2.南江县农村危房改造申请表
3.农户家庭所有成员户口簿复印件
4.一卡通复印件、建档立卡贫困户证件复印件、农村低保证复印件、残疾证复印件、其他困难材料等复印件
5.南江县农村危房改造现场鉴定表
6.农村危房改造农户申请审批表
7.南江县农户建房承诺书
8.农村住房建设施工安全责任书
9.告知书
10.无偿捐赠书
11.南江县农村危房改造质量安全巡查记录（C级危房改造用表）
12.南江县农村危房改造质量安全巡查记录（新建房用表）
13.农村危房改造农户基本信息表
14.南江县农村危房改造竣工验收表
15.建筑材料的检测报告（合格证）
16.农户补助资金打款凭证
NO:001
南住建村（2017） 字第 号
农村村民危房改造申请审批表
申 请 人：
所在地址：
联 系 人：
联系电话：
南江县住房和城乡建设局 编制
NO:002
南江县农村危房改造申请书
乡(镇) 村民委员会:
申请人： ，身份证号码 ，家庭人口 人，家庭住址 村 社，本人是□不是□建档立卡贫困户。现居住房屋破旧，存在安全隐患，自愿申请实行（C级□，D级□）危房改造，拟建住房 平方米，建筑方式（自建□，统建□，自改□，统改□），计划总投资 万元，自筹资金 万元，特申请纳入农村危房改造政策，联系电话 。
请村委会审查，并恳请乡（镇）人民政府政府批准。
特此申请
附：改造前旧房照片
申请户主（签字捺手印）：
年 月 日
NO:003
户主姓名 | 身份证号码 | |||||
家庭住址 | 乡（镇） 村 社 | |||||
经济类型 | 房屋结构 | |||||
基础类型 | 建造年代 | |||||
现场 检查 情况 | 场地安全程度 | |||||
地基基础 | ||||||
墙体状况 | ||||||
梁、柱状况 | ||||||
楼、屋盖状况 | ||||||
其他 | ||||||
房屋鉴定等级 | □ C级 □D级 | |||||
鉴定组 成 员 签 名 | 姓名 | 职 务 | 姓名 | 职务 | ||
村委会（盖章）
年 月 日 | 乡镇（盖章） 年 月 日 | |||||
乡（镇）： 编号： 鉴定时间： 年 月 日 注：房屋安全性等级评定按照住建部村镇建设司组织编著的《农村危险房屋鉴定
技术导则》（试行）第五章5.1条,5.2条等相关规定进行确认。
NO:004
农村危房改造农户申请审批表
乡（镇） 年 月 日
户主姓名 | 家庭人口 | 户主照片 | |||
身份证号码 | |||||
住 址 | 乡（镇） 村 组 | ||||
经济类型 | □ 建档立卡贫困户 □ 贫困残疾人家庭 □ 五保户 □ 低保户 □ 其他农户危房户 | ||||
房屋等级 | □ C级 □D级 | ||||
改造方式 | □ 维修加固 □ 新建 | ||||
建（改） 结构类型 | □砖混结构 □生土结构（土坯房）□穿斗结构 | ||||
改（建） 面积（m²） | 占地面积(m²) | ||||
补助标准 （万元） | 农户自筹 （万元） | ||||
村支两委 意见 | 条件符合，同意纳入2017年度农村危房改造对象，请审批。 (盖 章) 年 月 日 | ||||
乡（镇） 审 批 意 见 | 经审查，该户符合农村危房改造相关政策规定，同意纳入2017年度农村危房改造对象。 (盖 章) 年 月 日 | ||||
县住建局 备 案 意 见 | 同意备案 (盖 章) 年 月 日 | ||||
备注 | |||||
NO:005
南江县农户建房承诺书
承诺人（户主）：
身份证号码：
家庭住址： 乡镇 村 组
在此，我庄重承诺：一是建房面积决不超标准；二是不因建房产生新的债务，导致贫困加剧或返贫；三是保证在2017年11月底前完成建房任务；四是不占用基本农田建房，要服从村庄整体规划，旧房要及时拆除并复垦；五是坚持安全第一的原则，建房选址无地质灾害和山体滑坡隐患。同时，建房时签订安全责任书，明确施工方的安全责任，保证施工期间无安全事故发生。
若违背以上承诺，我自愿放弃国家对我的建房补助，并自行承担一切经济损失，乡镇党委政府、村两委不承担任何法律和经济责任。
以上承诺，敬请全体村民监督。
承诺人（户主）签字并按手印：
年 月 日
NO:006
甲方： 村（居）委会
乙方： （农户或施工方）
为进一步加强农村建房安全生产监督管理，确保农户建房质量和施工过程中人身安全、使安全生产工作责任到人、措施到位、特签订施工安全责任书如下：
一、甲方负责本行政村农村农户建房施工安全监督管理工作，乙方必须服从甲方的监督和管理。
二、乙方必须严格按照建房设计图纸施工，不得擅自更改，并采用合格的建筑材料。
三、乙方在施工过程中要特别注意安全，杜绝一切安全事故，并承担由于自身安全措施不到位或管理不力等造成的事故责任。
四、乙方应对所有人员要进行施工安全教育和监督，控制好各种可能存在的危险因素，消除安全隐患，随时对工程安全、进度、质量三大要素加强全面检查和督促，确保安全和工程质量。
五、甲方对乙方在建房过程中的违规和违章行为有权予以制止，并上报乡镇人民政府视情节作出相应处理，对乙方因不听制止而造成严重后果的，将依法追究法律责任。
六、本责任书一式三份，甲、乙双方各执一份，同时报乡镇人民政府存档备查。
甲方（签字盖章）： 年 月 日
乙方（签字盖章）： 年 月 日
NO:007
建筑施工方： .联系电话：
脱贫攻坚，积德行善。在 乡镇 村脱贫攻坚战场上，感谢能在脱贫攻坚道路上与您携手同行，支持、帮助新农村建设，改善群众居住条件。请您做到：一是本着经济、适用、宜居的原则，严格设计建房图纸施工作业，不得擅自更改图纸和建设标准，不误导建房户主盲目增加建房面积，不让农户新增负债；二是施工期限：2017年 月 日至2017年 月 日，在施工期间杜绝不稳定因素和安全事故发生；三是本着安全第一，预防为主的原则，请主动购买建筑商业保险，强化施工作业各环节安全管理，保证万无一失，否则所发生的一切不稳定因素、安全事故概由您承担一切法律和经济责任。
本告知书一式三份，乡镇政府、村委会、施工方各持一份。
乡（镇） 村民委员会
年 月 日
NO:008
村支部、村支书：
我是 村 社建档立卡贫困户 的 （亲属关系），根据精准扶贫政策规定和他家的实际情况，因其子女将来会成家立业，人口增加后住房面积不够，在这次建房中可能超规定标准，经我与家人共同商定，给予我的亲属一次性无偿捐赠 万元，同时，向贵村庄庄重承诺：永不追讨此次捐赠资金的本息和利息，绝不反悔，敬请贵村干部和广大群众监督。
捐赠人：
年 月 日
NO:009
南江县农村危房改造质量安全巡查记录
(C级危房改造用表)
巡查日期： 年 月 日
户主姓名 | 家庭人口 | 联系电话 | |||||||
家庭地址 | 乡（镇） 村 组 | ||||||||
房屋结构 | 改造面积 | 改造方式 | □ 自改 □ 统改 | ||||||
检查项目 | 检查记录 | ||||||||
是否按编审通过的加固方案进行施工 | |||||||||
腐朽、严重开裂、变形且丧失承载能力的木柱子、檩子、角子、屋檐板等是否更换或维修；更换的柱子、檩子稍径，角子、屋檐质量是否符合要求；屋面是否添瓦翻盖） | |||||||||
土坯墙墙体裂缝是否处理。（是否双面挂网、水泥砂浆抹灰） | |||||||||
阳沟是否用砖（石）砌排水沟，宽度深度是否满足要求；排水是否通畅） | |||||||||
厨房改造情况（土灶是否修复、是否用砖砌橱柜、水缸、案板、洗碗池） | |||||||||
厕所改造情况（是否安装蹲便器，冲洗水箱，污水排放管道） | |||||||||
高空作业有无安全防护措施（屋面作业、外墙施工、承重结构加固等） | |||||||||
整改 意见 | |||||||||
巡查人员： 农户（工匠）：
NO:010
南江县农村危房改造质量安全巡查记录
(新建房用表)
巡查日期： 年 月 日
家 庭 信 息 | 户主姓名 | 家庭人口 | 联系电话 | |||||
建房地址 | 乡（镇） 村 组 | |||||||
房 屋 信 息 | 房屋结构 | 建（改）面积 | ||||||
建设方式 | □农户自建 □统规统建 | 享受政策 | □D级危房改造□易地扶贫搬迁 □土地增减挂钩□地质灾害僻壤 | |||||
项目 | 检查项目 | 检查记录 | ||||||
质量方面 | 选址是否安全 | |||||||
是否按设计图纸（图集）施工 | ||||||||
是否超面积 | ||||||||
地基基础埋置深度规范性 | ||||||||
有无地圈梁 | ||||||||
主体承重墙是否达到24墙 | ||||||||
有无构造柱 | ||||||||
混凝土外观质量 | ||||||||
砌筑砂浆强度 | ||||||||
建房用建筑材料(钢筋、水泥、砖、瓦等)是否符合工程质量标准（有无出厂合格证；有无进场抽测检验报告） | ||||||||
安全方面 | 安全防护情况（施工作业面、临边、梯间、洞口有无防护措施） | |||||||
施工用电（是否有漏电保护装置；线路架设是否规范；电器开关、闸刀是否完好） | ||||||||
脚手架，模板支撑系统的刚度、强度、稳定性（检查钢管、扣件外观质量；架体基础的稳定性；立杆间距、扫地杆、水平拉杆设置的规范性） | ||||||||
安全文明施工措施到位情况（是否打围作业；警示标识标牌设置是否齐全；材料堆码情况；施工现场排水情况等） | ||||||||
整改意见 | ||||||||
巡查人员： 监理单位：
建房户（施工单位）签字：
NO:011
农村危房改造农户基本信息表
地址情况 | 农户情况 | ||||||||
乡（镇） | 村民委员会 | 村民小组 | 户主姓名 | 身份证号码 | 家庭人数 | ||||
农户情况 | 旧房住址 | 改造情况 | |||||||
农户贫困类型 | 联系电话 | 旧房建造 年代 | 旧房建筑 面积 | 旧房结构 类型 | 改造方式 | 建（改）方式 | |||
□维修加固 □新建 | □自建（改）□统建（改） | ||||||||
改造情况 | 资金情况 | ||||||||
改造后房屋 结构类型 | 改造后房屋面积 (m²) | 总投资(万元) | 政府补助资金(万元) | 农户自筹资金 | |||||
改造前照片 | 改造中照片 | 改造后照片 | |||||||
NO:012 | ||||||||||||||||
南江县农村危房改造竣工验收表 | ||||||||||||||||
农户基本情况 | 户主姓名 | 身份证号码 | ||||||||||||||
贫困类型 | □建档立卡贫困户 □贫困残疾人家庭 □低保户 □五保户 □其他户 | 家庭住址 | ||||||||||||||
家庭人口 | 联系方式 | |||||||||||||||
改造 情况 | 改造原因 | 改造方式 | □维修加固 □D级新建 □购房 | |||||||||||||
建设方式 | □统规统建 □统规联建 □统规自建 □统规统改 □统规联改 □统规自改 | 房屋结构 | 改造前：□土坯、土木房 □砖木 □砖混 改造后：□土坯、土木房 □砖木 □砖混 □其他 | |||||||||||||
原住房面积 | 改造后面积 | |||||||||||||||
开工日期 | 年 月 日 | 竣工日期 | 年 月 日 | |||||||||||||
资金 情况 | 补助类型 | □C级危房改造 □D级危房改造 | 补助金额 | |||||||||||||
总投资 （万元） | 贷款金额 （万元） | 自筹资金（万元） | ||||||||||||||
验收 情况 | 购房情况 | 房屋产权证编号 | 购房备案合同编号 | |||||||||||||
土地使用证编号 | 土地使用年限 | |||||||||||||||
房屋位置 | ||||||||||||||||
D级危房 改造情况 | 基础类型 | □条型基础 □独立柱基础 □砂卵石换填基础 □桩基础 | ||||||||||||||
主体结构 | □砖混 □框架 | 抗震设防措施 | □有 □无 | |||||||||||||
C级危房 改造情况 | 主体结构安全 | □是 □否 | 屋顶不漏雨 | □是 □否 | ||||||||||||
配套基本功能 | □厨房 □厕所 | 房屋周边排水通畅 | □是 □否 | |||||||||||||
老旧线路改造 | □有 □无 | 内外墙体粉刷 | □有 □无 | |||||||||||||
庭院环境治理 | □入户路 □院坝硬化 | 门、窗、柱 | □完好 □刷油漆 | |||||||||||||
验收组签字 | 村支部书记 | 村主任 | ||||||||||||||
驻村干部 | 第一书记 | |||||||||||||||
乡镇分管领导 | 乡镇规划建管员 | |||||||||||||||
验收结论 | 改造户签字捺印 | |||||||||||||||
村委会 意见 | （公章） 年 月 日 | 乡(镇)人民政府 意见 | （公章） 年 月 日 | |||||||||||||
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/ada3871f0a4c2e3f5727a5e9856a561252d321b4.html
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