教师资格证认定申请表（样本）
附表
教师资格认定申请表
姓 名
工作单位
户籍所在地
申请资格种类
填表日期
中华人民共和国教育部监制
填表说明
一、“本人简历” 栏目从本人小学毕业后填 起。
二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。
三、“申请任教学科” 名称按照中华人民共 和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学 计划规定填写。
四、“户籍所在地” 填写至乡镇或者街道办 事处。
五、“现从事职业栏” 按国家规范要求填写 （如公务员、医生、工人、农民、军人等）。
六、申请人有下列情况， 认定机关应在备注 栏中注明：
1、 取得过某种教师资格
2、 被撤销过教师资格
3、 其他需要说明的情况
七、本表一式二份， 封面及表格第一页由申 请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和 认定机构填写。
姓 名 | 性 别 | 2寸近期 正面免冠 照片 | ||
民 族 | 政治面貌 | |||
出生日 期 | 出生地 | |||
毕业学 校 | ||||
所学专 业 | ||||
最高学 位 | 最高学历 | |||||
现从事 职业 | 专业技 术职务 | |||||
通讯地 址 | 邮 编 | |||||
联系电 话 | 电子邮 箱地址 | |||||
申请任 科（课 | E教学 艮程） | |||||
身份证 号码 | ||||||
本人简历 | ||||||
时间 | 单位 | 职务 | 证明 人 | |||
思想品德 鉴定意见
身体和 健康状况 | ||
修学教育 学（高等 教育学）、 教育心理 学（高等 教育心理 学）课程 情况 | ||
普通话 水平 | ||
教育教学 能力 测试结果 | 面 试 | 组长（签 名） |
试 讲 | 组长（签 名） | |||||||||||||||
教师资格 认定 专家评议 委员会 评议意见 | 早 月 日 | |||||||||||||||
教师资格 认定机构 意见 | 公章 年 月曰 | |||||||||||||||
教师资格 证书 号码 | ||||||||||||||||
备注 | ||||||||||||||||
公
申请人思想品德鉴定表
编号:
1 | 申请人姓名： 性别：工作单位： | ||
2 | 常住地址： | 邮编： 电话： | |
3 | 身份证号码： | 申请资格种类及学 科： | |
4 | 工作、 政治思 想表现 | ||
5 | 热心社 会公益 事业情 况 | ||
6 | 遵守社 会公德 情况 | ||
7 | 有无行 政处分 | ||
记录 | ||
8 | 有无犯 罪记录 | |
9 | 其他需 要说明 的情况 | |
1 0 | 鉴定单 位 （全 称） | |
1 1 | 鉴定单 位地址 | 电 由匸 话 编， |
（单位）填写人（签名）： 填写日期：年 月 日 （加盖单位组织人 事部门公章） | ||
本表由中华人民共和国教育部监制
附：认定机关联系电话：
说明：1、表中第1-3栏由申请人填
写；第4-11栏由申请人所在工作 单位或者所在乡镇（街道）填写
（其中第8栏也可以由公安派出所或 警署填写）。
2、 “编号”由教师资格认定 机关填写。
3、 填写字迹应该端正、规范
4、本表必须据实填写。
贵州省申请认定教师资格人员体检表
编号:
姓 名 | 性 别 | 年 龄 | 民 族 | 二寸正面 免冠相片 | ||||
文化程度 | 毕业学校 | 专业 | ||||||
家庭住址 | 电话 | |||||||
既往病史 | ||||||||
五 官 科 | 眼 | 视力 | 右 | 右 | 矫 正 | 右 | 医师意见： | |
左 | 左 | 度 数 | 左 | |||||
辨色力 | ||||||||
耳 | 听力 | 右 | 米 | 耳疾 | 医师意见： | |||||
左 | 米 | |||||||||
鼻 | 嗅觉 | 鼻疾 | ||||||||
咽喉 | 语音 | |||||||||
口腔 | 口腔 唇腭 | 齿 | 医帅意见： | |||||||
口吃 | ||||||||||
身高 | 公分 | 胸 | 廓 | 医师意见： | ||||||
外 | 体重 | 公斤 | 脊 | 柱 | ||||||
淋巴 | 甲状腺 | |||||||||
科 | 四肢 | 关 | 节 | |||||||
面部 | ||||||||||
营养状况 | 医师意见： | |||||||||
血 | 压 | /Kpa | ||||||||
内 | 心脏及血管 | |||||||||
腹部器官 | 肝 | |||||||||
科 | 脾 | |||||||||
神经及精神 | ||||||||||
其它 | ||||||||||
胸部X 线透视 | 医师意见： | ||
化验 检查 | 肝功能（ALT AST | ||
二对半 | |||
体检医院结论 | 负责医师： 年 月 日（单位盖章） | ||
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/af2fafe3cd84b9d528ea81c758f5f61fb736288e.html
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