西安市城镇职工基本医疗保险政策指南

西安市城镇职工基本医疗保险政策指南（2007.5）

一、基本医疗保险概念

1、基本医疗保险制度是将医疗保险费集中起来建立医疗保险基金，用于支付医疗保险规定范围内医疗服务费用的一种社会保障制度。基本医疗保险坚持低水平、广覆盖，保障职工基本医疗需求；基本医疗保险费由单位和个人共同负担；基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合，分别核算、互补挤占。

2、个人账户是医疗保险经办机构为每位参保人建立的一种特殊账户。医疗保险经办机构根据医疗保险规定将个人缴纳医疗保险费的全部和用人单位缴纳医疗保险费的一部分划入这个账户，只能用于支付参保人本人的医疗费用，不能体现或挪作他用。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

3、统筹基金是医疗保险基金的重要组成部分，统筹基金由经办机构统一收缴、统一管理、统一使用。一般站单位缴纳基本医疗保险费的70%左右，由参保人共同拥有、调剂使用；体现医疗保险的共济性。

4、统筹基金的起付标准，就是通常所说的统筹基金给付的“门槛”，指统筹基金在支付参保职工医疗费用之前，职工个人需先用个人账户或现金支付一定数额的医疗费用后，统筹基金才开始按比例给付标准（一般为当地上年社会平均工资的10%左右）。

5、最高支付限额是通常说的统筹基金给付“封顶线”，是指统筹基金所能支付的基本医疗费用的最高限额。最高支付限额为本市上年度社会平均工资的四倍，超过最高支付限额以上的医疗费用，有大额医疗补助保险等途径解决。

6、属地管理原则是城镇职工医疗保险制度改革的基本原则。所有单位及其职工都要参加所在地区的基本医疗保险，执行统一的政策，基金实行统一筹集、统一管理、统一使用，使统筹基金具备较强的抵御风险能力。

7、不属于基本医疗保险范围人员 享受半费医疗待遇的职工供养直系亲属；在校的大、中专院校的学生；离休人员（韩建国前参加工作且享受供给制的老工人）、老红军和二等乙级以上革命伤残军人均不参加基本医疗保险，医疗费仍由原资金渠道解决。因工（公）受伤职工治疗的费用，女职工生育费用不列入基本医疗保险范围，由原资金渠道解决。

8、基本医疗保险诊疗项目是指符合以下条件的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目。

（一）临床治疗必须安全有效、费用适宜的诊疗项目；

（二）由物价部门制定了收费标准的诊疗项目；

（三）由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内的诊疗项目。

9、基本医疗保险服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必需的各种生活服务设施。

10、大额医疗补助保险是对基本医疗保险的一种有益的补充。现阶段，逐步建立起的以满足劳动者基本医疗需求的社会医疗保险制度，是第一层面，第二层面即大额医疗补助保险，是为了满足劳动者更高的医疗需求，是对现有医疗保险制度的有益补充，使得社会医疗保险制度更加完善，涉及面更广，形成一个有机的整体。

二、参加基本医疗保险的申报、登记和缴费

1、医疗保险的覆盖范围

城镇所有用人单位及职工都要参加基本医疗保险。参加市级医疗保险统筹的用人单位包括：

（1） 驻本市的部属及市级机关、事业单位（含大、中专院校）、社会团体；

（2） 省属差额拨款；自收自支的事业单位、社会团体；

（3） 中央、省、市属部队企业（国有、集体、股份制企业）；

（4） 外商投资企业；

（5） 在省、市工商行政管理部门注册登记的民营、私营企业、民办非企业单位；

（6） 在省行业统筹办参加了养老保险的电力、金融、邮电、民航等11个行业企业。

城郊六区区级党政机关、事业单位、社会团体以及所属企业按照市上政策和待遇标注在各区医疗保险经办机构办理医疗保险手续。

阎良、临潼及其他各县以区县为单位实行县级统筹；驻阎良、临潼及其他各县的部、省、市属企、事业单位，按照属地管理原则，分别到所在区县医疗保险经办机构办理医疗保险手续，参加所在区县的基本医疗保险。

2、参加医疗保险的程序

用人单位按照《西安市城镇职工基本医疗保险用人单位基本情况表》（001表）和《西安市城镇职工基本医疗保险参保职工花名册》（002表）的要求内容填报，同时提供以下资料：

(1) 上年度《工资基金手册》和上年末由职工签名的工资名册；

(2) 上年度《职工劳动工资台账》；

(3) 上年度《用人单位从业人员劳动报酬表》等劳动统计报表；

(4) 用人单位当月养老保险缴费单和养老金返还单。

经市医疗保险经办机构审核无误后，参保单位购买《专用病例》，根据002表中的相关内容统一填写。待缴纳基本医疗保险后，到医疗保险经办机构盖章。发给每个参保人员投入使用。

灵活就业人员在其档案托管中心核实身份，经体检合格后办理新参保手续。

参保人员在缴纳医疗保险费后，办理医疗保险工作，一般情况下三个月内完成。

3、医疗保险缴费基数的确定

用人单位以国家规定的职工工资总额为缴费基数；职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数。职工个人低于全市上年度职工平均工资60%的，以60%为基数缴纳；职工个人高于全市上年度职工平均工资300%的，以全市上年职工平均工资的300%为基数缴纳。

4、分立、合并或终止的单位如何办理医疗保险

用人单位发生分立、合并或终止时，应在获准之日或领取《营业执照》之日起30日内，办理变更或注销手续。

5、基本医疗保险缴费额

用人单位以国家规定的职工工资总额为基数，按7%比例缴纳；在职职工以本人上年度月平均工资收入为缴费基数，按2%的比例缴纳；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

6、破产或撤销、解散的单位和职工如何缴费

依照有关法律、法规，用人单位必须清偿其所欠的医疗保险费及利息。并为原在职职工按原单位职工个人的缴费基数和缴费比例缴足一年，为退休人员按上年同类人员年人均医疗费待遇水平缴足十年的基本医疗保险费。

7、合并兼并分立转让租赁承包时单位和个人如何缴费

用人单位先缴清所欠的医疗保险及利息。由接收单位或继续经营者为职工缴纳基本医疗保险费。

8、灵活就业人员如何缴纳医疗保险费

以本市上年度职工平均工资为基数有个人全额缴纳。

三、个人账户管理

1、个人账户资金计入比例

个人账户资金，以本人缴费工资总额的下列比例计入：40岁以下的按2.7%计入；41-50岁的按3.0%计入；51岁以上的按3.6%计入；退休人员按本人养老金的5%计入。

2、个人账户的转移和继承

职工调入、调出本市时，由单位到医疗保险经办机构办理申办、注销手续和办理资金转入、转出；职工和用人单位终止劳动关系时，由用

人单位到医疗保险经办机构办理结算手续，个人账户结余资金可继续使用，没有合法继承人和直系亲属的，节余资金划入统筹基金。

3、职工与用人单位解除劳动关系后，个人账户如何处理

职工与用人单位终止或解除劳动关系时，其个人账户节余资金不得提取现金，可继续用于支付本人医疗费用，直至用完为止。

四、医疗保险就医管理

1、定点就医、购药

（1）定点医疗机构选择

参保职工在全市已确定的定点医疗机构范围内，按照“有利工作、方便就医、合理使用卫生资源同时兼顾个人承受能力”的原则，自主选择本人就医的定点医疗机构。职工只能在定点医疗机构就医（紧急抢救危重疾病除外）。

（2）定点零售药店购药规定

参保职工可直接在定点零售药店购买处方用药；可持定点医疗机构医师开具的有医师签名和对定点医疗机构盖章的外配门诊处方，在定点零售药店选购处方药品；购药范围按《国家基本医疗保险药品目录》执行。

2、就医规定

（1）就医程序

门诊

持专用病历——挂号——门诊医师根据病情开具复式专用处方或检验、化验单——医院医保办审核盖章——持IC卡交费——检查、化验取药施治。

住院

门诊医师开具住院证——持专用病历、统筹基金支付卡、住院证到定点医院医保办审核登记——住院处办理挂帐手续交付押金——住院治疗，出院结算费用。

（2）就医注意事项

（1）住院治疗疾病须符合《西安市城镇职工基本医疗保险住院病种目录》，病种以入院第一诊断为准。病种目录以外的疾病参保人要求住院治疗和在非定点医疗机构就医的医疗费用由个人负担。

(2) 参保患者门诊做特殊项目检查治疗和住院治疗时必须持专用病历、IC卡办理挂帐手续，未办理挂帐手续所发生的医疗费用由责任方承担。

（3）住院交付押金按医院级别不同首次为1200-2000元，以后根据患者病情和所发生的医疗费用由医院医保办通知患者补交，原则上押金为患者所发生医疗费用需个人承担部分。

（4）参保职工必须使用《国家基本医疗保险药品目录》内的药品医院医保办公室负责审核，使用药品目录以外的药品，费用完全有个人负担。

（5）参保患者住院期间，每天发生的医疗费用由医院记载在《住院收费明细卡》上，患者和家属应切记每天在明细卡上签字。

（6）患者选择超基本医疗范围标准的诊疗和服务项目时必须记载在《超基本医疗保险服务范围医患协议书》上，并由患者或家属签字。

（7）参保职工住院期间，不得自费在门诊或院外购药。若因急诊或特殊情况需要，应由所在医院协调解决并挂账。否则所发生费用由职工自付。

（8）参保职工住院期间欲赴其他定点医院进行所住定点医疗机构没有的检查、治疗时，必须进锁住医院医保办同意否则费用自理。

3、用药规定

（1）门诊用药规定

医生不得开具与病情无关的药品；一次门诊不同科别不得开具相同药品；用药范围暂按《国家基本医疗保险药品目录》执行；每张西药处方，限一至五个品种《肿瘤病人可至六个品种》；每张中成药处方限一至三个品种；

急诊处方药品用量一至三日；门诊常见病处方药品用量：西药、中成药限一至七日；门诊慢性病处方用药限十日用量；需长期连续服用同一类药物的慢性病（如高血压、糖尿病等）限十五日西药用量。

（2）住院用药规定

住院用药范围同门诊；不得使用与诊断和检查结果无关的药品；出院带药不得超出本次住院诊治范围；带药限量为15天，肿瘤化疗为30天。带药品中一般限于5个品种内，患多种疾病或肿瘤病人不得超过6个品种，不得使用3种以上（含3种）同类药品。

4、费用结算

（1）门诊费用结算办法

门诊除特检、特治、特殊病种及紧急抢救危重病种外，属基本医疗保险范围内的费用由个人账户IC卡支付，个人账户IC卡金额不足支付的由职工用现金支付。

（2）住院费用结算办法

参保职工出院时须支付以下四部分费用：

一、起付标准以下的费用；

二、部分特殊检查、治疗及一次性医用材料个人需自付30%的费用；三、起付标准以上、封线以下，应由个人自付部分的费用；

四、超出基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围和标准及《药品目录》的费用。其余应由统筹基金支付的医疗费用在定点医院挂帐，由市医疗保险经办机构按月与定点医院结算。

（3）职工住院治疗的记次办法

（1）住院次数按一个自然年度计算。

（2）门诊抢救特殊病种目录疾病过程与住院治疗过程不间断的，从住进观察室之日起按一次住院对待。

（3）职工住院或抢救特殊病种目录疾病过程跨年度的按出院日所在年度结算；

（4）职工连续住院三个月作为一次住院，超过三个月的，按每三个月作为一次住院。

5、门诊特殊项目就医规定

（1）门诊特检、特治项目

①计算机体层摄影（CT）和单光子发射电子计算机扫描（SPECT）;②核磁共振显影（MRI）；③心脏彩色B超；④经颅彩色多普勒血管检查（TCD）；⑤电子胃镜；⑥结肠镜；⑦动态心电图；⑧高压氧舱；⑨体外振波碎石治疗泌尿系、胆道结石；⑩体外射频治疗前列腺肥大。

（2）门诊特殊病种目录

门诊紧急抢救医治的范围：昏迷、严重休克、大出血、中毒、严重脱水、高热惊厥、严重创伤所致严重呼吸困难、自发性或损伤性气胸、血气胸；喉梗塞及气管支气管堵塞、严重心律失常，各种原因造成内外出血危及生命者，急性心力衰竭、呼吸衰竭、肾功能衰竭等生命体征有重大改变者。

重症监护的病种范围：凡昏迷或意识障碍，急性心肌梗塞，严重心律不齐，Ⅲ度房室传导阻滞，高血压危象，脑心肾等重大手术后，严重外伤有呼吸、循环、肾功能衰竭等。

属《住院病种目录》但不需住院治疗的病种：慢性肾功能衰竭门诊透析；肾移植用国产抗排斥药；肿瘤放化疗等。

（3）门诊特检、特治、特殊病种审批程序

（1）门诊特检特治治疗十个项目由医师根据病情开具《门诊特殊病种、特殊检查（治疗）项目审批表》（表101），到医院医保办审批盖章，即可进行检查治疗。

（2）慢性肾功能衰竭门诊透析、肾移植用抗排斥药、肿瘤放化疗由医师根据病情开具《门诊特殊病种、特殊检查（治疗）项目审批表》（表101）和《门诊特殊病种、特殊检查（治疗）项目结算表》（102表），由医院医保办签署意见后，到市医疗保险经办机构审批登记，方可进行检查治疗。

（4）门诊特检、特治、特殊病种费用结算

特检、特治、特好酥饼中项目经审批同意后，所发生的费用由职工缴纳现金或通过刷卡有个人账户支付个人自付部分费用，剩余部分的诊疗费用由施治的医疗机构挂账，每月底与医疗保险经办机构结算。

（5）门诊紧急抢救特殊病种的规定

门诊紧急抢救及需要重镇监护的患者，应及时到就诊医院的医疗保险管理办公室登记，并在7日内将门诊病历等相关资料上报医疗保险经办机构审批登记。未及时上报并超过7天以上的，费用自理。

门诊紧急抢救危重病中所发生的医疗费，按住院标准挂帐结算。门诊紧急抢后转住院的患者，其在门诊诊治所发生的医疗费，要并入住院费用中，按一次住院对待。

6、市外转诊规定

（1）转诊条件：经本市三级医院多次检查会诊仍未确认的疑难病症；患者病情严重而本市无条件（无此设备或技术）进行检查治疗的项目或无足够条件救治抢救的危重伤病员。

（2）市外转诊需要经治医院审批，医疗保险经办机构备案。

（3）市外转诊原则是转上不转下，转诊医院必须是公立医院；市外转诊按病情只能选择一所医院，如需转第二所医院，必须有第一所医院的转诊证明，转诊时间一般不超过30天，最长为三个月，超过三个月的应凭转诊医院的证明，经本市原转出医院同意并办理延期手续。

（4）市外转诊费个人先垫付，出院后凭病案首页、长期、临时医嘱（复印件）、住院费用分解单及发票到医疗机构保险经办机构，按本市基本医疗保险规定进行统一结算，费用由转出医院和市医保处共同分担。

7、诊疗服务项目范围

（1）需个人自付30%的诊疗项目

（1）门诊十个特检、特治项目；

（2）门诊肿瘤、化疗；

（3）治疗费用高于常规治疗费用50%的项目（常规治疗技术能够医治，本人要求采取高新技术设备医治的，其超出常规治疗费用以上的部分全部由本人负担）；

（4）安装国产普及型人工器官（心脏瓣膜、人工晶体、人工喉和人工髋关节）、血管支架、体内置放材料、心脏起搏器；购置器官、材料及履行人体器官、组织移植等手术费用；

（5）肾脏、心脏瓣膜、角膜、血管、骨髓移植的治疗项目；

（6）心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目；

（7）住院发生的可单独收费的一次性医用材料；

（8）紧急抢救危重病种符合规定使用人血白蛋白、脂肪乳新鲜全血等项目。

（2）需个人自付10%的诊疗项目

（1）门诊的血液、腹膜透析；

（2）肾移植后门诊用抗排斥药。

（3）统筹基金不予支付费用的诊疗项目

服务项目类

（1） 未列入基本医疗保险《住院病种》和特殊病种》范围的疾病诊疗费用；

（2） 挂号费、院外会诊、病历工本费、出诊费；

（3） 非医嘱特级护理费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费。

非疾病治疗项目类

（1） 各种美容健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；

（2） 各种减肥、增胖、增高项目等。

（3） 各种健康体检、预测、指脉仪、经络诊断仪、微循环检查仪等费用；

（4） 各种预防保健型的诊疗项目：保健按摩费、药浴费、自动按摩床治疗费、药物蒸汽室治疗费、人体信息诊断仪检查费；

（5） 各种医疗咨询、医疗鉴定、医学研究费、中风预测、健康预测、疾病预测、司法鉴定费、劳动鉴定费；

（6） 戒烟、戒毒的费用；

（7） 打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等的医疗费。

诊疗设备及医用标准类

（1） 应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪；

（2） 眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；

（3） 各种自用的保健、按摩、检查和诊疗器械：药枕、药泵、药垫、热敷袋等；各种牵引带、各种专用检测治疗仪（器）、一次性导尿带（器）、人工肛门袋；

（4） 除注射器、输液器、输血器、国产普通导管以外的一次性材料费以及省市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

治疗项目类

（1） 各类器官和组织移植的器官或组织源；

（2） 除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；

（3） 近视眼矫形术、各种生理缺陷的手术、洁牙、镶牙、牙列不整齐矫形、色斑牙治疗、牙科整形、牙科烤瓷。

（4） 气功疗法、音乐疗法、保健型的营养疗法、磁疗等治疗项目。

其它项目类

（1） 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；

（2） 各种科研性、临床验证性的治疗项目。

8、患者在住院期间的权利和义务

权利

（1） 按规定进行挂账的权利

（2） 查询自己住院费用使用情况的权利

（3） 对《明细卡》不合理内容及收费拒绝签字的权利

（4） 对定点医疗机构违反医疗保险政策的行为进行投诉、举报的权利

义务

（1） 按规定在办理住院手续前到定点医疗机构医保办进行住院登记；

（2） 缴纳个人自付部分的押金

（3） 按有关规定在《明细卡》及《超基本医疗保险服务范围医患协议书》上签字；

（4） 办出院手续时缴清起付标准个人按比例自付及自费的医疗费用；

（5） 配合医保办机构处理相应事务。

9、临时赴外人员就医规定

因工出差和赴外地探亲的参保职工，患急诊或慢性病急性发作在本市外医院就诊的，必须在入院后七日内向所在单位报告，并由所在单位报告市医疗保险经办机构。

因工出差和赴外地探亲的参保职工只能报销一所公立医院的医疗费用，如出现多所医院的医疗费单据，必须由同济医院间或下级医院转往上级医院的转院证明。凡在个体诊所就医发生的费用不予报销。

因工出差和赴外地探亲的参保职工报销医疗费用时，须提供出院小结，病案首页，长期、临时医嘱单（复印件）、住院费用分解单、住院票据、所住医院级别证明等材料及疾病诊断证明书，其发生的医疗费用按照我市医疗保险报销的范围和规定报销。

五、大额医疗补助保险政策

1、大额医疗补助保险缴费额

大额医疗补助保险缴费标准为8元 ／人月。

2、大额医疗补助保险赔付额

职工基本医疗保险统筹支付限额以上的医疗费，由市医疗保险经办机构佩服90%，个人自付10%。

当年基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至大额医疗补助保险基金最高支付限额以下部分的医疗费按90%赔付。

3、大额医疗补助保险基金的使用

参保职工医疗费超过基本医疗保险统筹基金年最高支付限额后，定点医疗机构要立即通知医疗保险经办机构和患者本人，由于患者本人、亲属或其单位提出使用大额医疗补助保险金的申请，经医疗保险经办机构批准后，医疗机构继续治疗，费用记账，出院时统一与医疗保险经办机构结算。

六、驻外人员就医规定

1、驻外人员范围

（1）退休、退职人员以及提前退养、内退、回原籍或异地安置人员；

（2）长期在外地工作、流动作业、学习、探亲连续时间超过一年以上的人员。（不含各类性质的出国、出境人员）。

2、就医管理

（1）驻外人员可是自己的具体情况，按照方便就医的原则，选择一所当地公立医疗机构作为本人的定点医疗机构；

（2）驻外人员在选定医院进行检查治疗，因病情需要住院治疗时，必须在入院3日内向其所在单位报告，由单位于3日内向是医疗保险经办机构报告登记。

3、费用结算

（1）普通门诊和门诊特殊项目发生的医疗费用由本人提供相关处方、门诊抢救病历、复印件、检查报告单复印件、医疗费用明细单、有效费用票据，按季度寄回原单位、由单位汇总统一报西安市医疗保险经办机构，按西安市的医疗保险政策规定进行审核报销。

（2）驻外人员在驻地医院发生的住院医疗费用，由本人提供资料：病案首页（复印件加盖章）、长期医嘱（复印件）、临时医嘱单（复印件）、医疗费用明细单（或治疗费分解单 原件加盖章）、病历复印件、住院费票据（报销联发票）、所住医院级别证明、诊断证明、医保本以及异地联系人地址、电话、邮编，按季度寄回原单位，有单位汇总，统一报市医疗保险经办机构。市医疗保险经办机构根据患者病情，按照该病种在西安市当年平均费用标准，按统筹基金应支付部分给予报销。

（3）异地安置的退休、退职或退养回原籍人员，由市医疗保险经办机构将其个人账户余额按年度返还单位，有单位发给本人，由于门诊普通检查、治疗费。

（4）驻外人员门诊特诊、特治报销提供资料：就诊医院门诊病历、医保本、有效发票、检查结果报告单、单位证明（就诊本市医院的需说明为挂账原因，就诊外地医院的需说明赴外地的原因）。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/b5b47e49944bcf84b9d528ea81c758f5f71f291a.html