市医保局专用费用结算单
项目 | 门诊人次 | 门诊费用 | 门诊自付金额 | 医疗保险应付费用 | 住院人次 | 住院费用 | 住院自付费用 | 医疗保险应付费用 | ||
个人账户支出 | 社会统筹支出 | 个人账户支出 | 社会统筹支出 | |||||||
合计 | ||||||||||
备注：本次申报结果： 元 , 其中个人账户支出: 元 ,社会统筹支出 元 个人自付费用： 元 ,总人次： 定点医院：（公章） 经办人：XXX结算人（签字）电话：************** 户名：XXX 开户行：XXX户名：***************************** | ||||||||||
![](https://wkrtcs.bdimg.com/rtcs/image?w=709.33&md5sum=3f8a6b1e993a89bcc1ed9203e9a8ced2&sign=573cd48b21&rtcs_flag=2&rtcs_ver=3.1&l=webapp&bucketNum=76&ipr={"t":"img","r":"r_5","w":"709.33","h":"3.00","dataType":"gif","c":"word/media/image1.gif"})
医院编号： 统筹区：医保类型:
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