四川省申请教师资格人员体格检查表
身份证号码姓名性别
出生年月
主检医师意见：
既往病史
1.肝炎2.结核3.皮肤病4.性传播性疾病5.精神病6.其他：受检者确认签字：
右：
矫正视力
右：矫正度数左：矫正度数
检查者
签名：
检查者
医师意见：签名：
检查者
心脏及血管神经系统
厘米
左耳米
（齿缺失——————+——————）
体检结
签名：
论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
是否口吃
体重面部四肢
右耳米
检查者检查者
千克
颈部关节检查者
医师意见：签名：医师意见：签名：医师意见：签名：医师意见：签名：
一寸照片
裸眼
视力左：眼
科色觉检查
彩色图案及彩色数码检查：色觉检查图名称：单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（ 