附件1：
贫困家庭大病患者救助申请表
患者姓名 | 性 别 | 出生年月 | 患何种 疾病 | ||||||
家 庭 经 济 状 况 | 户籍性质 | A．农业 B．非农业 | 家庭人口总数 | ||||||
家庭住址 | 邮 编 | ||||||||
家庭电话 | 手 机 | ||||||||
主要收入 来源 | |||||||||
家庭年收入 | 人均年收入 | ||||||||
申 请 救 助 理 由 | 申请人签名 年 月 日 | ||||||||
村委会 (居委会) 意 见 | 负责人签名 单位公章 年 月 日 | ||||||||
县（市）区红十字会 初审意见 | 负责人签名： 单位公章 年 月 日 | 市红十字会 审批意见 | 负责人签名： 单位公章 年 月 日 | ||||||
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