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公共场所卫生许可证延续申请书

发布时间：2021-04-20 来源：文档文库

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公共场所卫生许可证延续申请书
申请单位：
申请日期：
四川省卫生健康委员会制
填写说明
象，1. 本申请书由公共场所申请人填写后报行政审批部门。
2. 填写时使用毛笔或钢笔，文字要简练、
字迹清楚，不得有涂改现空格处以“无”字填写。
3. “申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。

申请单位

经济性质

单位负责人

法定代表人

单位地址

电话

职工人数

持健康证人数

使用面积
固定资产（万元）
（平方米）

原卫生许可证号

公共场所类别
申报材料
1. 2.
本申请书中所申报的内容和所附资料均真实、合法，所提交的文件、证件及有关证明是真实有效的，复印件与原件是一致可信的。如有不实之处，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位（盖章）：法定代表人（签章）：

卫生设施：公共部分：
空调（）台、排风扇（）台，禁止吸烟标志（）个。
旅游行业：
布草间（）间，布草柜（）个，茶具洗消间（）间，洗消池（）个，茶具消毒柜（）个，保洁柜（）个。
美容美发业：
毛巾专用洗衣机（）台，毛巾专用消毒桶（）个，毛巾专用保洁归（）个。头癣者患者专用理发工具一套。
游泳场：
男、女洗手间各一间，男女更衣室各一间，男女更衣柜（）个，男女淋浴室各一间，强制性浸脚消毒池一个，循环水处理设备一套。当场审核意见
当场审查人员签名：年月
日主管部门意见：
签名：年月日

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/c3cc4b84bc23482fb4daa58da0116c175f0e1ea3.html