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发布时间：2023-11-19 06:01:02 来源：文档文库
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健康申报证明（农村乡镇）根据有关规定,为了您和大家健康,请如实填报本表,如隐瞒或虚假填报,将依法追究责任。申报人员填写以下内容:姓名:性別:□男□女出生日期:□□□□□□□□身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□手机号码:□□□□□□□□□□□过去14天內居住地址:户籍地址:□企业组织集体出行□个人分散出行□返工□复学目的地（学校）:出行日期:年月日(114天内是否被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:□是□否(214天內是否曾有发热、持续干咳症状:□是□否(314天内家庭成员是否有被诊断为新冠肺炎、疑似患者、密切接触者:□是□否(414天内是否与确诊的新冠肺炎患者、疑似患者、密切接触者有接触史:□是□否(5一个月内是否与发热患者有过密切接触:□是□否(6一个月内是否到过湖北、平遥河西乡镇等疫情高发地区,或与该地区人员有接触史：□是□否(7出行前承诺做到:做好个人防护、不参与聚餐聚会：□是□否(8疫情期间承诺做到:上学上班戴口罩、下班下学不外出、不参与聚餐聚会:□是□否以上内容属实,如隐瞒、虚报,本人承担一切法律责任和相应后果。申报人(签字:村医填写以下内容（以下情况仅对申报时身体状况负责）:(9体温(°C,体温是否正常:□是□否(10是否有干咳、气促、乏力等相关症状:□是□否(11申报人居住村是否有确诊的新冠肺炎患者、聚集性发热患者：□是□否(12申报人当前健康状况是否适宜出行:□是□否责任医生:填报时间:年月日时村审核意见：卫生院（站）审核意见：居住地所属乡（镇）审核意见：申报人是否连续14天居住在该村：□是□否是否同意申报：□是□否是否同意申报：□是□否是否同意申报：□是□否 