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大病历书写标准模板
大病历书写标准模板
发布时间:2023-03-26 02:34:38 来源:
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大病历书写标准模板——医生必备
大病历书写标准模板——医生必备
姓名:
_____
性别:
_____
年龄:
_____
住院号:
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性别:
_____
工作单位:
_______________
年龄:
_____
住址:
____________________
民族:
_____
入院时间:
__________
(精确到分,格式:
2016-02-2210:30
)
婚姻:
_____
病历采写时间:
__________
籍贯:
_____
病史陈述者:
__________
可靠程度:
_____
联系电话:
__________
主诉:
20
字左右,症状及持续时间。
现病史:本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因,性质,阵发性或持续性,
程度,与进食或体位的关系,是否影响活动,伴随症状等,采用何种措施,是否缓解等。
有意义的阴性体征,用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号),效果。(时间不能
用英文缩写来代替,必须用文字表述。)做过何种检查及结果。患者自发病以来,食欲、
大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。
既往史:平素身体健康状况较好,无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史,
(若既往患病则要表述出年限,高血压、糖尿病等应写明极值。)无传染病史,否认结核
接触史,无疫区、疫水接触史,无输血史,无外伤或手术史,预防接种史不详,无药物及
食物过敏史。
精品资料
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系统回顾:
呼吸系统:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,无胸闷、呼吸困难,无发热、盗汗,无结核
患者密切接触史。循环系统:无心悸、气促、发绀,无心前区疼痛,无高血压史,无晕厥、
水肿病史,无动脉硬化,无风湿热病史。
消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、嗳气,无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史,
大便正常。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿,无血
尿,尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。
造血系统:无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜,无反复鼻出血或牙
龈出血。
内分泌系统及代谢:无畏寒、多汗、烦渴,无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、
多尿等,毛发分布均匀,第二性征无改变,性格及智力无改变。
神经精神系统:无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、瘫
痪、昏厥、痉挛,无视力障碍、感觉及运动异常,无性格改变,无狂躁、抑郁及幻觉等。
肌肉骨骼系统:无关节肿痛,无运动障碍,无肢体麻木,无痉挛萎缩或瘫痪史。
个人史:出生地及居住地,无疫区疫水接触史,无特殊化学品及放射线接触史,吸烟
史,饮酒史,冶游史。
月经史:行经天数
初潮年龄
月经周期
末次月经时间
/
绝经年龄月经是否规律,月经
量(中),(轻)度痛经,是否影响日常活动。
精品资料
本文来源:
https://www.2haoxitong.net/k/doc/ca311309760bf78a6529647d27284b73f3423656.html
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