病 史 调 查 表
姓名 | 性别 | 出生年月 | 学校 | ||||
家庭现住址： | |||||||
调查记录： 结 论： 证明人： 调查人： 单位（公章） 年 月 日 | |||||||
病史调查提纲 1. 有无晕倒、昏迷、癫痫、头痛、头晕、失眠、夜游、夜尿史？ 2. 有无经常腰痛、腿痛史？ 3. 有无经常咳嗽、多痰、气喘史或经常胃痛、反酸、腹泻史？ 4. 有无晕车、晕船史？ 5. 有无明显口吃？ 6. 是否经常生病？是否住过院，诊断、诊疗情况？ 7. 其它 病史调查注意事项 1. 指派有经验的医务工作者专门调查。 2. 不能遗漏项目，发现问题要经过仔细调查，确实弄清，作出结论。 3. 调查时可分学龄前、小学、中学阶段。 4. 用《病史调查表》填写。证明人、调查人要签字，并加盖被调查单位公章。 | |||||||
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