姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
日期： 初步诊断：
参加谈话的医务人员 姓名1： 职称（务）：
姓名2： 职称（务）：
谈话内容：（是否就以下内容进行沟通，请打√）
1、 介绍病人的病情：是
2、 诊断情况：是
3、 治疗情况：是
4、 可能出现的预后：是
5、 其他谈话内容：
医师签字：
患者签字： 日期：
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
手术患者术后医患沟通记录（术后24小时内）
1、 手术大体过程
2、 术后诊断
3、 术后主要治疗:
4、 术后常见并发症以及注意事项：
5、 患者需要了解的其他情况：
6、 患者意见陈述：
今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表同意。
患者（或其代理人）签字： 关系：
参加沟通的医师签字： 职称（务）
日期：
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
出院前医患沟通记录（出院前）
1、 治疗效果：
2、 出院后注意事项：
3、 出院用药及用法：
4、 患者需要了解的其它情况：
5、 患者意见陈述：
今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表同意。
患者（或其代理人）签字： 关系：
参加沟通的医师签字： 职称（务）
日期：
姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
出院前医患沟通记录（出院前）
1、 初步诊断：
2、 病情状况及病程阶段：
3、 初步治疗及检查方案：
4、 治疗风险、药物副作用：
5、 患者需要了解的其它情况：
6、 患者意见陈述：
今日与患者 （或家属）就上述情况进行了沟通，并作了详细解释，患者（家属）已充分理解，表同意。
患者（或其代理人）签字： 关系：
参加沟通的医师签字： 职称（务）
日期：
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/cbeb87724935eefdc8d376eeaeaad1f3469311c0.html
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