西安市医疗保险文件精选

发布时间：2019-02-15 14:13:45 来源：文档文库

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西安市医疗保险

定点医疗机构服务协议书

甲方：

乙方：

为加强医疗保险（包括离休医疗保障、职工生育保险）工作管理，切实维护和保障城镇职工、居民、离休人员（以下简称“参保人员”）的合法权益，规范医疗行为，构建和谐医患关系。根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省、市相关法律法规和政策规定，在乙方具备定点医疗服务资格的前提下，经甲、乙双方协商，就相关事宜达成如下协议：

第一章总则

第一条甲乙双方均必须认真贯彻执行《西安市城镇职工基本医疗保险暂行办法》《西安市城镇居民基本医疗保险暂行办法》《西安市职工生育保险暂行办法》和《西安市离休人员医疗保障实施细则》等相关规定。

第二条甲方委托乙方承担下列服务项目

1、城镇职工门诊；

2、城镇居民门诊；

3、大学生门诊；

4、离休人员医疗保障；

5、城镇职工生育保险门诊；

6、城镇职工生育保险住院；

7、城镇职工普通住院，定额元；（）专科住院，定额元；

8、城镇居民普通住院，定额元；（）专科住院，定额元；

9、城镇职工、居民单病种住院，第项。

第三条甲方的权利与义务

1、指导乙方医疗保险管理办公室开展工作；

2、有权对乙方诊治参保人员的医疗费用进行核查，并要求乙方提供所需的全部诊疗材料及账目清单；

3、向乙方宣传、解读医疗保险政策法规及配套文件；

4、对乙方专职从事医疗保险工作的人员进行业务培训；

5、向乙方结算符合医疗保险支付范围的医疗费用；

6、协助乙方处理有关医疗保险其它事宜。

第四条乙方的权利与义务

1、认真执行和宣传医疗保险政策规定；

2、加强医疗保险政策宣传，在显要位置悬挂统一制作的定点医疗机构标牌，设立医保窗口、公布咨询电话、设置意见箱，公布医保有关政策规定、就医流程，公示诊疗项目、药品收费价格，并向参保人员提供医疗费用明细清单、结算清单或信息查询；

3、根据国家、省、市相关法律法规，建立健全医疗保险管理服务机构，配备相应工作人员，并明确一名院级领导分管医疗保险工作；

4、具备规范的医院管理信息系统，保证信息系统符合甲方的技术和接口标准，并与甲方医保信息系统有效对接，满足甲方的信息安全管理要求，确保业务数据的安全、准确、完整、规范；

5、坚持“以病人为中心”的服务准则，因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，努力减轻参保患者个人负担，切实维护参保人员利益；

6、严格执行《西安市基本医疗保险诊疗项目目录》《西安市基本医疗保险医疗服务设施范围及标准》和《西安市基本医疗（工伤生育）保险药品目录》（以下简称《药品目录》）等有关规定；

7、认真核对参保人员的基本信息，保证人、卡、本一致。产前检查、分娩、人工终止妊娠、宫外孕和计划生育项目，核对相关证件后留存复印件；

8、协助甲方对发生的医疗费用情况进行查询和审核，并提供所需的审核材料；

9、对专职从事医疗保险工作的人员按照甲方安排进行业务培训。

第二章医疗服务管理

第五条乙方必须严格执行首诊负责制和出入院标准，不得将不符合入院标准的参保人员收治入院；不得诱导参保人员住院或故意导致参保人员二次返院治疗；不得推诿参保人员住院治疗（造成医疗事故者，由乙方承担事故的全部责

任）。

第六条严格执行《陕西省医疗服务项目价格》收费标准，不得重复收费或巧立名目乱收费。

第七条参保职工、居民因多种疾病需院内转科住院治疗时，医疗保险管理办公室应审批备案，转科人数应严格控制在当月住院人数的3%以内。

第八条乙方在办理参保人员转诊时，应严格审批，按逐级转诊的原则办理，属本级别医院诊疗能力范围内的不得转诊。市外转诊只有三级甲等医院有审批权，在办理时需填写《转诊审批表》，并报甲方核准备案。

第九条参保人员在乙方就医发生医疗事故时，乙方应自医疗事故发生之日起3日内通知甲方，并按照《医疗事故处理条例》进行处理，由于医疗事故及其后遗症所增加的医疗费用不在医疗保险支付范围内。

第三章诊疗项目管理

第十条乙方应详细记录参保人员在诊疗期间所做的各项检查和诊疗项目，超出医疗保险支付范围的，应征得参保人员或家属同意，并填写《超医疗保险服务范围医患协议书》。

第十一条乙方对参保职工、居民门诊特殊检查、特殊治疗项目进行审批时，应严格审批程序、审批标准，控制特殊检查的阳性率。参保职工、居民在其它医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第十二条乙方为参保人员提供新开展的经卫生、物价部门批准的诊疗项目（包括特检特治、门诊血透等），必须报甲方核准备案。未备案的，不得列入医疗保险报销范围。

第四章用药管理

第十三条乙方应严格执行《药品目录》，按照要求达到《药品目录》内药品的备药率，不得对参保人员随意使用《药品目录》以外的自费药品，如因病情需要确需使用时，须经主管医生提出，参保人员或家属同意，并填写《超医疗保险服务范围医患协议书》。

第十四条参保人员住院期间在门诊药房购药或持本院处方外购药品、白蛋白、新鲜全血及成份血的费用，乙方应纳入到本次住院费用中结算。

第十五条乙方使用经卫生、物价部门审批的本院生产的院内制剂，需报甲方审批备案后，可列入医疗保险用药范围。乙方对参保人员使用院内制剂时，所使用制剂与《药品目录》中的甲类药品相符时，按甲类药品结算，如与甲类药品不符时，按乙类药品结算。

第十六条报销范围内的通用名相同商品名不同的药品有若干选择时，乙方应根据病情需要本着节约的原则，为参保人员使用价格较低的药品，不得因商品名不同而让参保人员自费使用。

第五章费用结算

第十七条基本医疗保险特殊门诊费用结算

1、城镇职工门诊特殊检查、特殊治疗委托乙方审批，乙方应认真填写《门诊特殊病种特殊检查（治疗）项目审批表》和《门诊特殊检查治疗费用结算表》，发生费用的70%在乙方挂账，30%由参保职工用医疗保险IC卡或现金支付; 64层及以上螺旋CT冠脉成像发生费用的50%在乙方挂账，50%由参保职工用医疗保险IC卡或现金支付。

2、城镇职工、居民肿瘤门诊放、化疗由乙方根据病情制定治疗计划，填写《门诊特殊病种特殊检查（治疗）项目审批表》《门诊治疗特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》，并附诊断证明和相关病历，报甲方审批后，可按计划进行治疗。乙方每月凭《项目审批表》《费用明细表》《费用结算表》和收费票据等资料报甲方进行结算。城镇职工先支付乙类药品总费用的5%，其余费用30%由个人负担，统筹基金支付70%；城镇居民个人支付总费用的40%，统筹基金支付60%。辅助使用《药品目录》内的升白药、止呕药、中成药、中药饮片等可视同放、化疗药品进行结算。

3、城镇职工、居民慢性肾功能衰竭进行门诊血液透析，由乙方根据病情制定治疗方案，填写《门诊特殊病种特殊检查（治疗）项目审批表》《门诊治疗特殊病种及特殊治疗项目费用明细表》，并附诊断证明和相关病历，报甲方审批后，可按方案进行治疗。乙方每月凭《项目审批表》《费用明细表》《费用结算表》和收费票据等资料报甲方进行结算。城镇职工先支付总费用中乙类药品费用的5%，其余费用个人支付10%，统筹基金支付90%；城镇居民个人支付总费用的40%，统筹基金支付60%。

第十八条基本医疗保险普通门诊费用结算

1、城镇职工普通门诊结算

参保职工就医期间发生的门诊费用，可用医疗保险IC卡或现金支付。

2、城镇居民普通门诊结算

（1）门诊统筹费用实行半年预拨，总额控制、结余退回、超支弥补、年终决算的方式。每年2月和7月按照签约人数，以每人40元的标准拨付定点医疗机构，第二年元月对上年度费用进行决算。

（2）在一个待遇享受期内，符合基本医疗保险结付规定的医疗费用起付标准为100元，累计超出部分由个人承担50%，门诊统筹基金支付50%，最高支付限额为500元。

（3）因病转诊后的门诊医疗费用先由个人垫付，转诊后15日内到乙方进行报销，乙方按照50%予以报销，每诊次最高报销100元。未经乙方同意转诊的，费用由个人承担。

（4）年终结算如上年度乙方实际发生医疗费用高于签约人员年门诊统筹费用总额的，按照签约人员全年实际的门诊统筹费用进行结算，超支费用待市社保中心审定后弥补:①超支费用未超过当年门诊统筹基金预算结余的，对合理超支部分全额予以补偿。②超支费用大于当年门诊统筹基金预算结余的，补偿金额不得超过预算结余，对超支费用按比例进行补偿。

3、大学生普通门诊结算

（1）门诊统筹费用实行全年预拨、总额控制、年终决算、变更签约结余退回的方式。按每人每年50元的标准筹集门诊统筹基金，乙方不得将预算标准分解给个人。甲方将门诊统筹基金的90%预拨给乙方包干使用，剩余的10%留作质量保证金。

（2）一个待遇享受期内，参保大学生在门诊发生的医疗费用，由门诊统筹基金按70%支付，门诊统筹基金最高支付限额为500元。

（3）因病转诊后的门诊医疗费用先由个人垫付，转诊后15日内到乙方进行报销，未经乙方同意转诊的，费用由个人承担。

（4）各高校医疗保险经办部门应与选定的乙方，根据当年门诊统筹基金的结余情况，针对一个待遇享受期内门诊医疗费用超过门诊统筹基金最高支付限额以上的大学生制定二次补助方案，并报甲方审批后进行补助。

（5）在一个医保年度结束后，经市人社局医疗保险行政部门、甲方及高校医疗保险经办部门对乙方的服务质量进行年终考核，根据考核情况再进行拨付。乙方门诊统筹基金如有结余，应对本医保年度内符合门诊统筹二次补助标准的大学生进行补助。经二次补助后，当年门诊统筹基金仍有结余，将结余部分纳入门诊统筹基金统一管理。

第十九条基本医疗保险住院费用结算

1、住院费用（含门诊紧急抢救）的起付标准如下表：

2、乙方每月对医疗费用进行汇总，并填写《费用结算表》《结算申请表》上报甲方。住院费用实行弹性、定额和单病种结算，乙方不得将住院定额分解给个人，与病人的具体治疗挂钩。

3、参保职工、居民本次住院总费用减去个人自负和基本医疗按比例自付的费用，未达到本级别医院住院起付标准的，不能计为一个平均住院定额，其费用由个人负担。

4、单病种结算时，设置不同的限额，其中二级医院按限额的80%结算。

5、恶性肿瘤患者单次住院医疗费用超过该院住院平均医疗费用定额结算标准2倍以上（不含已纳入单病种住院医疗费用限额结算的病种），按两个定额结算住院医疗费用。

6、对转出科室发生的阶段性医疗费用超过乙方一个平均定额标准的130%时，按两个定额结算住院医疗费用，起付标准按照一个收取。

7、乙方对实际支出的医疗费用达不到平均定额标准总额90%（含门诊紧急抢救）的，按实际发生额结算；90%至100%的节约部分，70%留乙方，30%归甲方；100%至115%的部分，由乙方负担20%，甲方负担80%；115%至130%的部分，由乙方负担40%，甲方负担60%；超过130%的部分，全部由乙方负担。

8、城镇职工（含退休人员）在定点医疗机构发生的住院费用在5万元以上至最高支付限额的部分，属于《药品目录》内的乙类药品个人先自付5%的费用，其余费用的5%由个人支付，95%的费用在乙方挂账。

9、城镇职工基本医疗保险一个年度内统筹基金最高支付限额为40万元；城镇居民医疗保险一个年度内统筹基金最高支付限额（包括门诊意外伤害、门诊慢性病、门诊特殊病种、住院治疗等的医疗费用）为20万元。

第二十条离休人员医疗保障费用结算

1、离休人员就医按照《西安市基本医疗保险诊疗项目目录》《西安市基本医疗保险医疗服务设施范围及标准》和《药品目录》规定范围内发生的住院和门诊费用实报实销。

2、《西安市基本医疗保险诊疗项目目录》《西安市基本医疗保险医疗服务设施范围及标准》和《药品目录》规定范围外发生的住院和门诊医疗费用，1945年9月2日以前参加革命工作者实报实销；其他离休人员（包括建国以前参加革命工作，符合原劳动人事劳人险发〔1983〕3号文件规定，享受原本人标准工资100%退休费的退休工人），按85%的比例予以报销。

3、住院床位费享受地、师级以上待遇的（含地、师级）离休人员按80元／日支付；享受县、团级待遇及其他离休人员（含建国前参加革命工作的老工人）按60元／日支付。实际床位费低于支付标准的按实际床位费支付。

第二十一条城镇职工生育保险费用结算

城镇职工就医期间，门诊和住院费用总额经审核符合规定，低于限额结算标准按实际费用结算，高于限额结算标准按限额结算。

职工生育保险待遇享受项目及限额结算标准如下：

注：26项并发症：妊娠高血压综合症、妊娠肝内胆汁淤积症、前置胎盘、胎盘早剥、母婴血型不合、妊娠糖尿病、子宫破裂、羊水栓塞、产后出血、产褥期感染、产后尿潴留、乳腺炎、妊娠剧吐、轮廓胎盘、血管前置、羊水过多、羊水过少、胎膜早破、胎儿宫内发育迟缓，宫颈及阴道裂伤、子宫内翻、产科休克、产科弥散性血管内凝血、羊膜腔感染综合症、产褥中暑、产褥期精神异常。

第二十二条乙方每月用于挂账的各种申请审批表、明细表、结算表书写应真实、准确，并于次月前5个工作日报送甲方。甲方每月对核定的医疗费用总额扣除应由个人自付部分后，支付给乙方应偿付医疗费用总额的95%（离休90%），其余的5%（离休10%）与医疗服务质量挂钩，结算年度终了按医疗服务质量考核结果兑现。

第六章监督管理与争议处理

第二十三条甲方有权对乙方执行医疗保险政策的情况进行监督检查，乙方应积极配合。

第二十四条乙方在医疗服务过程中有以下行为的，甲方有权根据情节轻重分别予以批评、通报、缓付费用、双倍扣款、扣除质量保证金、取消或暂停部分服务项目、终止协议。

1、拒不配合甲方监督检查的；

2、不严格执行出入院标准，以各种理由推诿病人或诱导住院，将不符合入院标准的参保人员收治住院的；

3、不核实患者信息，造成冒名顶替或故意造成冒名顶替的；

4、采用分解住院、挂床住院、分段计账、编造住院病历、伪造票据的；

5、违反用药规定，违反因病施治原则，开假处方、大处方或不按处方规定配药，将自费药品与可报销药品混淆计价，或配售假劣药，或利用工作之便串换药品，搭车开药的；

6、串换诊疗项目，将不符合规定的诊疗项目列入支付范围的；

7、违反物价政策，擅自提高收费标准或任意增加和分解收费项目的；

8、将全部或部分科室改为承包、转包经营，或擅自将自制药剂和自行研制的诊疗技术纳入报销范围的；