乌鲁木齐市城镇职工及灵活就业人员基本医疗保险
参保人员选择定点医疗机构登记表(表三十)
单位（管理机构）编号：
单位（管理机构）名称：
个人编号 | 参保人姓名 | ||||||||
身份证号 | 联系方式 | ||||||||
选择定点 医疗机构 | 定点医疗 机构等级 | 定点医疗 机构编号 | 定点医疗机构名称 | ||||||
三级 | 1 | ||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
二级、 一级、 及一级以下 | 4 | ||||||||
5 | |||||||||
6 | |||||||||
参保人员：
（签字）
年 月 日 | 参保单位（或社区劳动保障站）盖章
年 月 日 | 经办机构签字（盖章）
年 月 日 | |||||||
注：在选定定点医疗机构时二级、一级及一级以下医疗机构选2-3家（其中必须选择一家社区卫生服务机构），三级医疗机构选2-3家（其中必须选择一家市级医疗机构），请准确填写选择的定点医疗机构编号及名称。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/cd78f444588102d276a20029bd64783e09127dc4.html
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