首页 > 焦作市城镇职工医疗保险

焦作市城镇职工医疗保险

发布时间：2022-12-21 06:14:42 来源：文档文库

小中大

字号：

手机查看

焦作市城镇职工医疗保险定点医疗机构申请书申请单位申请时间焦作市社会医疗保险中心统一印制
填写说明一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“医院等级”一栏由医院填写，其他类别的医疗机构不填写。三、“医疗保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责居民医疗保险定点服务管理的部门。四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。五、最后一栏由焦作市社会医疗保险中心负责填写。六、医疗机构向焦作市社会医疗保险中心提交申请书时，要附以下材料：1、有效期内的《医疗机构执业许可证》副本原件及正、副本复印件，组织机构代码原件及复印件。其中，营利性医疗机构另需提供《营业执照》副本原件及复印件，非营利性医疗机构提供《民办非企业单位登记证书》原件及复印件。2、大型医疗仪器设备清单；3、前1—3年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力；4、符合医疗机构评审标准的证明材料；5、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；6、县级及以上卫生计生行政部门确认的医疗机构等级证明、核定病床数、临床科室设置情况，执业医师（包括助理执业医师）、执业护士、执业药师等注册证明相关材料原件及复印件；经卫生计生行政部门批准购置的大型医疗仪器设备清单。7、证明药品、医用材料进货渠道的正规发票，以及药品进、销、存电子台账的打印件。8、已开展的医疗服务项目清单、药品清单，配备的药品及开展的医疗服务项目中医保目录内的占比达到统筹地区所规定比例的证明材料。

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/d1f30b2cb8f3f90f76c66137ee06eff9aff849bd.html