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发布时间：1714405749 来源：文档文库
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生育保险待遇申请表编号: 参保人姓名
基性别
本情单位社保工作码 况
生育/就诊时间
生育医疗 费用补贴
身份证号 联系电话 工作单位 医院名称
□妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（剖宫产） □妊娠7个月（含以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产） □妊娠3（含至7个月自然流产或人工终止妊娠 □妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠 □放置（取出）宫内节育器、皮下埋植(取出 □绝育手术
□输卵管或输精管复通 □宫外孕（保守治疗 □宫外孕(手术治疗
申请项目
计划生育 手术补贴 生育其他 费用补贴
特殊□生育并发症 并发症1 并发症2
情□非定点医疗机构 □异地 □延期 □其他情况 况 情况简述:
委托本人委托先生/女士（身份证件号码）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜，代办人联系电办话为。 理
委托人签名 年 月 日 代办人签名 年 月 日 支付方式选择：□转账□现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。申请人签名 年 月 日 以下由工作人员填写
□申请人身份证（原件及2份复印件） □门诊病历 (报销生育费用可不提供） □住院病历首页及出院记录 (复印原件）
□转账声明 (转账支付应备 □申请人存折或银行卡 （转账支付应备） □代办人身份证 （委托办理应备） □配偶身份证及结婚证 （男性职工申请应备） □配偶就业情况证明 （男性职工申请应备） □异地定点医疗机构证明 （异地生育应备 □其他材料 （其他特殊情况应备）
非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：
□男性职工申请 配偶姓名 