XXXXX 院
知 情 告 知 书
病员姓名: 性别: 年龄: 岁 科室: 科床号: 床 ID:
告知时间: 年 月 日
地点:医生办公室
告知内容:
我已将上述告知内容完全理解,经慎重考虑,现签署意见如下:____________________________________________________________
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感谢您及您的家人对我们工作的支持与合作,祝您早日康复!
被告知者签名(手印): 与患者关系:
详细住址: 联系电话:
告知医生签名:
说明:1、用于门诊、住院病人的特殊检查、治疗;通报病情或提出诊疗建议;患方提出特殊要求及其它医患双方意见不统一等情况。
2、一般情况由患者本人签名,其它特殊情况由监护人或法定代表人签名时应注明关系。
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