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大病历书写标准模板医生必备
如何书写好病历是每个医院医生的职责,要真正写好就必须掌握书写病历的要点。病历质量好坏体现医生的学术和品德,体现医院的管理水平和医疗质量。:_____性别:_____年龄:_____住院号:_____性别:_____工作单位:_______________年龄:_____住址:____________________民族:_____入院时间:__________(精确到分,格式:2016-02-2210:30)婚姻:_____病历采写时间:__________籍贯:_____病史述者:__________可靠程度:_____联系:__________主诉:20字左右,症状及持续时间。现病史:本次就诊主要疾病的首次发作情况,包括它的诱因,性质,阵发性或持续性,程度,与进食或体位的关系,是否影响活动,伴随症状等,采用何种措施,是否缓解等。有意义的阴性体征,用药(他人叙述的疾病或药物名称均应加引号),效果。(时间不能用英文缩写来代替,必须用文字表述。)做过何种检查及结果。患者自发病以来,食欲、大小便、精神、体力、睡眠、体重改变。既往史:平素身体健康状况较好,无冠心病、高血压、糖尿病、肝炎、胆囊炎等病史,(若既往患病则要表述出年限,高血压、糖尿病等应写明极值。)无传染病史,否认结核接触史,无疫区、疫水接触史,无输血史,无外伤或手术史,预防接种史不详,无药物及食物过敏
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史。系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咯痰、咯血史,无胸闷、呼吸困难,无发热、盗汗,无结核患者密切接触史。循环系统:无心悸、气促、发绀,无心前区疼痛,无高血压史,无晕厥、水肿病史,无动脉硬化,无风湿热病史。消化系统:无腹痛、腹胀、反酸、嗳气,无呕血、便血,无食欲不振、恶心或呕吐史,大便正常。泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛,无腰痛及排尿困难,无眼睑浮肿,无血尿,尿潴留或尿失禁史。无肾毒性药物应用史。造血系统:无苍白乏力、眼花、耳鸣等,皮肤黏膜无瘀点、紫癜,无反复鼻出血或牙龈出血。分泌系统及代:无畏寒、多汗、烦渴,无头痛或视力障碍,无食欲异常、烦渴、多尿等,毛发分布均匀,第二性征无改变,性格及智力无改变。神经精神系统:无头痛、失眠、嗜睡,无喷射性呕吐、记忆力改变,无意识障碍、