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编号：
中华人民共和国预防性健康检查用表
从业人员健康检查表
像
片
体检日期： | 年 | 月 | 日 | ||
单位： | 单位性质 ：□全民 □集体 □三资 □个体 | ||||
姓名 ： | 性别： | 年龄 ： | 民族 ： | 文化程度 ： | |
工种 ： | 工龄： | ||||
即往 | 病 名 | 肝炎 | 痢疾 | 伤寒 | 肺结核 | 皮肤病 | 其它 | |
病史 | 患病时间 | |||||||
心 | 肝 | |||||||
体 | 脾 | 肺 | ||||||
皮肤 | 手癣 | 指甲癣 | 手部湿疹 | 银屑 (或鳞屑 )病 | 渗出性皮肤病 | |||
化脓皮肤病 | ||||||||
征 | ||||||||
其它 | 医师签名： | |||||||
X线胸透或
胸部拍片
医师签名： | ||||
检查项目 | 检查结果 | 检查师签名 | ||
实 化 | 大便 | 痢病杆菌 | ||
验 验 | 培养 | 伤寒或副伤寒 | ||
室 单 | 肝 | 谷丙转氨酶 | ||
检 附 | ||||
功 | HBsAg | |||
查 后 | 能 | HBeAg* | ||
其它 | ||||
检查结论: | 卫生监督机构意见 : | |||
主检医师签名：
（公章） （公章）
年 月 日 年 月 日
HbsAg 阳性者需作 HbeAg 检查。
此表用于公共场所、食品生产经营、化妆品生产和供水从业人员的预防性健康检查。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/e30ba0258562caaedd3383c4bb4cf7ec4bfeb676.html
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