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正在进行安全检测...
正在进行安全检测...
发布时间:1714349332 来源:
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外科病历书写
外科病历书写范文
一般外科病历一、一般外科病历、手术记录及麻醉记录书写要
求
(一)一般外科病历书写要求
1
.病史详见一般病历内容及书
写要求,但在体格检查后部应加“外科状况”一项。如外科状况在腹
部,则在腹部检查后边注明“见外科状况”。外科状况的记录,要求
详尽、正确、实在。如描记创口应记明部位、范围、大小、深浅、
色彩、分泌物性状、肉芽组织、上皮及四周皮肤情况;描记肿块应
记明部位、大小、形状、硬度、挪动度与四周组织的关系;如为肿
瘤,注意有无转移及引流淋奉承肿大等;描记腹膜炎时应记明视、触、
叩、听、直肠指诊等各样物理检查所见,必需时画图说明。须行紧
急手术者,术前应详尽病程记录,术后补写病历。
2
.查验血、
尿惯例检查须在住院后
24
小时内达成,急症应实时达成,手术前
的发热或病程中有特别变化者,应随进检查。并按需要术前作出血时
间、血凝时间及血型判定等。若有可疑,应作梅毒、艾滋病血清学
检查。粪便于住院后检查
1
次,需要时间再复查。脏器功能的测
定及特别检查等按需要进行。创口分泌物、脓肿及囊肿穿刺液等,
需要时送细菌涂片与培育(包含一般培育与厌氧培育)、抗菌药物敏
感测定和涂片细胞学检查。
(
二
)
手
术
记
录
书
系
写
要
求
1
.
手
术
记
录
凡
行
手
术
的
病
例
均
应
外科病历书写
书写手术记录。手术记录应由手术者或第一助手书写(应经手术者复
核署名),内容包含患者姓名、住院号(或门诊号)、手术日期、手
术前及手术后诊疗、手术名称、手术者、助手及洗手护士姓名、麻
醉方法、麻醉者姓名、手术经过等。敌手术经过,应系统、详尽地
记录,如患者的体位、皮肤消毒、无菌巾(单)铺盖,切口部位,
方向、长度、组织分层解剖,病变部位所见及其办理方法(必需时
可画图说明),切口缝合方法、缝线种类,引流物地点、数目,创口
包扎方法,术中及毕业时患者状况,以及敷料、器材的盘点,术中
用药、输液、输血等治疗,麻醉成效等,均应逐项记录。病理标本
应描绘眼观所见状况,并注明已否送往病理检查。
2
.手术后记录包
括手术的主要状况、手术后病情的变化及主要办理举措。
(三)麻醉记录书写要求
1
.凡施麻醉均须填写麻醉记录单。
2
.麻醉记录单须由麻醉者于麻醉前按规定逐条填写,以便核对患者
和掌握整个手术麻醉过程的病情变化。
3
.填写麻醉记录的要求:
(
1
)麻醉前应记录①体格检查、查验结果及各样特别检查中所见
重要状况,术前的特别治疗及其结果。②麻醉前用药的药名、剂量、
用法及疗程。③患者抵达手术室时的血压、脉搏及呼吸,必需时包
括体温、心电图等。(
2
)麻醉过程中应记录①麻醉引诱能否安稳,
不安稳时须记录其原由。②按要求记录血压、脉搏及呼吸。③麻醉
及手术起止时间,麻醉方法和麻醉药用量。④椎管内阻滞时的穿刺
部位和麻醉范围。⑤患者体位和术中改变体位状况。⑥麻醉过程中
的
重
要
治
疗
,
包
含
输
液
、
输
血
及
各
样
药
物
等
,
正
确
记
录
取
量
实
时
间
,
本文来源:
https://www.2haoxitong.net/k/doc/e91b66f6864769eae009581b6bd97f192379bf92.html
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