管理系案例分析大赛
韩国沉船事件
——对政府公共危机的思考
参赛小组：Break out
组 长：李冰洋 公共事业管理201班
组 员：杨艺馨 公共事业管理201班
邢文雪 公共事业管理201班
李 楠 行政管理201班
郝 宁 行政管理201班
路琦筠 工商管理301班
胡浩泊 财务管理305班
第一部分 案例简介·················（1）
一．事件基本信息·················（1）
1.事发经过··················
2.救援环境·················
3.渡轮资料·················
二．后续相关新闻报道·············
第二部分 事故原因分析···············
一．事前原因分析·················
1.乘客主观原因················
2.渡轮自身原因················
3.工作人员问题················
4.监管问题··················
二．事中原因分析·················
1.工作人员问题················
2.救援问题·················
三．事后原因分析················
1.政府问题·················
2.工作人员问题···············
第三部分 连锁反应·················
一．政治问题··················
1. 政府领导丧失民众信任············
2. 政府公信力急速下降·············
二．经济问题···················
1. 韩国经济的两大主轴受到负面影响·········
2. 国家遭受大量的经济损失············
三．社会问题···················
1.休学旅行惹争议················
2.官商勾结··················
第四部分 政府应对政策················
一、突发公共危机事件的预警及准备···········
1、动态预测··················
2、避免过分自信·············
3、危机管理预案················
二、突发事件过程中危机管理·············
1.调度管理与参与机制········
2.紧急决策管理·················
3.媒体管理··················
三、突发公共事件的危机后处理·············
1.责任追究机制···············
2. 法律机制················
3. 危机后遗症··················
第一部分 案例简介
一．事件基本信息
2014年4月16日一艘载有476人的客船在韩国西南部海域下沉，韩国海警和军舰已经赶赴救援。 船上约有450人，大部分是前往济州岛郊游的高中学生。船只在当地时间早上8时58分发出求救信号。
客轮载有339名安山檀园高中学生和教师、2名菲律宾女歌手、24名工作人员等共477名人员。船上的旅客大部分是高中生，有一群325名来自京畿道安山市坛园中学师生准备到济州岛进行修学旅行。此外还载有150-180辆汽车和1157吨货物。
下表格为本次沉船事件基础信息概括。
1．事发经过
2014年4月15日20点：“世越号”客轮（6825吨）离开仁川港，前往济州岛。
2014年4月16日7时55分左右，感受到船体受到严重撞击发出巨响并摇晃。几秒内船体发生倾斜，船体出现快速下沉。据获救乘客讲述，事发时船上集装箱等物体倒向一边，使船体倾斜更严重。船上广播开始告知人们危险，不要到处走动，船体突然向一侧翻倒。
7时58分：客轮发出求救信息称船体正在下沉，韩国海警赶往救援。
9时，客轮在全罗南道珍岛郡观梅岛附近海域发出求救信号，韩国总统朴槿惠表示韩国政府会全力搜救，并且表示“一个人都不能放弃。”
9点31分：“世越”号在浸水后的两小时内，先发生侧翻，进而倾覆，而后船尾下浸、船首上扬，随后逐渐下沉，直至船头底部的球鼻艏完全消失90%以上船体倾斜进水。
9点40分：韩国木浦海警出动60名海警，7艘海军舰艇、2直消防升机前往事故地点。另有7艘民间商船也参与援救。
10点：韩国海警救出120余名乘客。
10点15分：韩国YTN电视台报道称，338名学生已经全部获救
10点16分：乘客称救援直升机已抵达。
10点55分：韩国派遣“大祚荣”号驱逐舰等20余艘舰艇以及一架海上警戒直升机前往救援。韩国空军也紧急派遣一架C-130运输机运送46艘救生艇前往事故海域。
11点左右：船体已经底朝天并几乎全部沉没。
2014年4月16日上午11时，韩安全本部曾召开紧急记者会表示，客轮已完全沉没，全部乘客都已逃生。
11点14分：韩国海警证实一名女子在沉船事故中遇难。韩媒报道船上共有161人获救，此前师生全员获救系误报。
12点10分：事故造成2人遇难，最新一名遇难者为男性，为伤势过重死亡。
14点00分：韩方通报船上人员共459人，已救出164人，2人遇难，295人失踪。
15点23分：美国两栖攻击舰赶赴韩国沉船事故海域参与搜救。
16点33分：韩军方进入沉船内搜救，因缺乏装备暂只搜浅海区。
16点59分：韩国派遣16架直升机和24艘船只开展救援，附近渔船也赶赴现场参与救援。
18点42分：事故遇难人数升至4人。
19点00分：水下搜救因天气不佳暂停。
23时30分：韩国官方确认客轮载有462人，174人获救，4人证实遇难，284人失踪。
2014年4月17日1点：水下搜救工作再度展开。
7点30分：韩方确认174人获救，6人遇难，近300人下落不明。
11点30分，韩国海洋警察厅信息调查局局长向家属宣布，将通过注入空气的方法，将船体抬升，届时多位专家将到现场指挥救援，预计沉船最早19日打捞出水。
截至2014年4月17日11时48分，统计乘船人数475人、失踪287人、获救179人、死亡9人。此外，渡轮被怀疑进行突然转向导致船上货物堆向一边，最终使船身倾覆并沉没。
该轮下沉前，船内广播系统曾播放如下语句：“请同学们不要慌张，留在原地保持不动”。
2．救援环境
事发海域的水深约为30米，浪高为0.5米，水温为11.7摄氏度，搜救海域能见度仅为20厘米，流速达到每小时8公里，搜救条件及并不理想，且“世越号”下沉速度极快，不到两个小时整艘客轮就已彻底沉没。
海警救援人士表示，事故发生时船体迅速发生倾斜，很多乘客被困在楼下商店、餐厅和娱乐场所，难以逃生。韩国政府在事发后表示在4月17将动用民间设备向沉船船体内部注入空气，以保障可能存在的生还者的呼吸。
韩海军、消防、警察、海警等在事发时紧急派遣共16架直升机和24搜船舶在事发海域开展紧急营救，在附近海上作业的渔船也赶赴现场参与救援工作。
(1)韩国具体救援工作
2014年4月17日，韩国海洋水产部表示将召集韩国全国可以潜水的人，对事故客船轮番进行大规模水中搜救行动。截止4月17日上午共有512名潜水人员在进行水下搜救行动。
2014年4月28日，韩国海警公开“岁月号”沉没当时初期的救援场面。在此态度上反反复复，本来说绝对不能公开含有船长和船员放着乘客不顾先逃出来的画面，此后立场却发生了180度大转变。
(2)国际具体救援工作
美军战舰好人理查号两栖攻击舰与舰载直升机协同参与了救援。
日本政府亦表示若韩国有需要，将派遣海上保安厅船舰及人员协助搜救行动。但韩国海岸警察厅称虽然对此表示欢迎，但本次事件并不需要特殊的援助。
3．渡轮资料
“世越号”由日本长崎林兼船渠参与制造，于1994年6月竣工，总重量6586吨，载重3981吨，为乘客定员804人的货运客运船。该船为滚装客船，货舱内不设横舱壁，舱内支柱也很少，导致重心高，稳定性、结构强度和抗沉性较差。
该船在服役18年后于2012年10月退役，后出售给韩国清海镇海运公司，并且韩国对渡轮进行了改造。改造后船体为6825吨级，长145米，宽22米，最大载客量921人，是目前韩国国内同类客轮中最大的一艘。2013年3月开始执行韩国仁川和济州航线。
二．后续相关新闻报道
1．韩国总统朴槿惠5月19日就政府处理“岁月”号客轮沉没事故不力作出正式道歉，表示作为韩国总统有义务对韩国民众生命和安全承担责任，公布对韩国公务员改革方案及国家防灾体系的构想，并宣布解散韩国海警。
2．韩媒报道5月20日韩国KBS电视台员工进行罢工投票，决定罢工投票原因是政府干预电视台广播员的新闻报道言论自由，此事使韩国公众对政府的失信程度更加严重，公众越来越怀疑此前的新闻报道的真实性。
3．据韩国YTN电视台网站7日报道，韩国某政府官员在“世越号”沉船事故哀悼期间打高尔夫，目前有关部门正在调查此事。
4．据韩国《中央日报》七月23日报道，韩国“世越号”沉船事故负实际责任的船舶公司老板俞炳彦会长已经在今年6月死亡。“世越号”事故调查工作和受害者赔偿等追求事故根本责任的工作陷入了困境。
5.韩国首尔当地时间2014年7月24日，“世越号”沉船事故100天，民众在市中心举行大规模游行拥堵道路，并与警方对峙，要求查明事故真相。
下图为游行现场照片。（图片来源：东方IC）
6.据韩国YTN电视台17日报道，韩国朝野对“世越号”真相调查委员会的组成方式和赋予调查权等焦点问题展开了协商，但未能达成协议。据外媒报道，韩国首尔当地时间9月2日，韩国“世越号”沉船事故受害者家属组成的团体——“世越号家属对策委员会”的成员在首尔光化门广场集体跪地叩拜，敦促政府制定《世越号特别法》。
下图为“世越号家属对策委员会”的成员在首尔光化门广场集体跪地叩拜。（图片来源：中国日报网）
第二部分 原因分析
一.事前原因分析
1.乘客主观原因
(1)传统等级制度文化的影响
船上477名乘客除工作人员及24名教师以外其余大多数为高中学生，而韩国传统文化中的等级制度导致学生们未能及时撤离，也是由于韩文化而导致救援没能及时进行。
(2)客轮乘客信息系统老旧
1995年，韩国海运港湾厅废除了在购买船票时购票人需出示身份证的制度，而实施了由购票人填写个人信息的“客轮乘客人数管理制度”。至事发时，韩国政府采用的仍旧是20年前的客轮乘客信息管理系统。从“世越号”的运营公司提交的乘客名单来看，只有80多名乘客在船票上填写了姓名、生日等具体信息。而为了赶时间，韩国船务公司和码头检票员并未仔细确认船票上填写的事项，导致韩国政府未能准确掌握搭乘人数。
2.渡轮自身问题
(1)船只设计存在漏洞，曾进行改造
“世越号”原本属日本，在服役18年后达到日本政府规定的船只使用期限，退役后出售给韩国清海镇海运公司。韩国收购客轮后将其改造，承载量由804名变为921名，并将船舱内部改造为密密麻麻的客房。此外，不仅没有为增加的一百多人匹配相应的救生船，还为了增加甲板层的客房量，还把船桥后部原有的紧急摩托艇撤掉了，这对乘客自身来说，在船只还未离岗时就已经没有了安全保障。正是这样的任意改造促使船只在行驶中出现问题。
(2)船只载物经常超载
经过改造的“世越号”自2013年3月重新营运以来，在仁川港和济州岛运营达394趟单程，其中246趟超过987吨上限，136趟载货量超过2,000吨，12趟超过3,000吨。记录显示，“世越号”4月16日船难当天载运了约3,608吨的货物，载货量达到史上新高。长期的超载负荷对于船只本身就是一种磨损，再加上当日运载达到了历史新高，也是船只出现危险的原因之一。
(3)航线更改
“世越号”由韩国仁川到济州岛有规定的航行路线，但由于当天的大雾恶劣气候客轮临时更改了航行路线。更改航行路线是需要层层报备经批准后才可更改，而“世越号”是私自更改了路线，属于违规行为，再加上仁川到济州岛的海域内天气情况和海面状况都较差，大大增加了此次航行的危险性。
3.监管不力
一名家长称，客轮沉没前曾接到孩子打来的电话，说客轮在离开仁川前就出现了状况，但当时情况紧迫孩子也没来得及细说。在出发之前就已经遇到问题，在没有具备安全检查的情况下出航，这对乘客的安全造成极大影响，同时也加大了沉船的可能性。
二．事中原因分析
1．政府、新闻媒体
事故发生时韩国YTN电视台报道称，338名学生已经全部获救。且2014年4月16日上午11时，韩安全本部曾召开紧急记者会也表示，客轮已完全沉没，全部乘客都已逃生。但最后截至2014年4月17日11时48分，新闻报道475人、失踪287人、获救179人、死亡9人。
这样的不准确信息发布，导致了事发时救援工作的缓慢进行和公共部门的管理无序、危机处理不当，引发了船上乘客的而大量伤亡，也加深了政府的公共危机。
2．“世越号”工作人员
(1)工作人员的错误引导
该客轮船体刚开始下沉时，船内广播系统曾播放如下语句：“请同学们不要慌张，留在原地保持不动”。在船只快要全部下沉时，船内又响起广播“我们的船只正面临危险，请所有乘客跳入大海”，但此时大部分乘客都因上一条广播被困在船舱内无法逃出。由于工作人员的引导错误，乘客没有及时得到营救，被长时间在困在海水中，至今仍有多人失踪无法找到尸体。
(2)事故发生时，没有合理运用逃生设备，事故处理工作不到位
韩国游轮“世越号”上配备有大量先进的逃生设备，但事发时几乎没有发挥作用。44个救生艇仅打开两个，4个逃生船能容纳千人，却全部未打开。这暴露了韩国政府事故处理工作的不到位。
(3) 船长和船员没有履行其职责
据新闻报道，本应尽职救助乘客的船长李某，和其它一些船员是事故中最先跳上救生艇的人。按照船员条例，船长在保障水上安全方面负有最终责任，如遇到事故需弃船时，船长应当最后离船。但事故发生时该轮上的工作人员自行逃跑，违反了《海难救助法》条例，影响了救援秩序。
三．事后原因分析
1．政府问题
(1)救援力量来迟
海洋水产部海洋警察厅：16日上午8时58分木浦海警接到客轮的求救信号，9时30分，一艘110吨位的海警船才赶赴事发海域，海警直升机随后到达，但海警船和直升机上都没有搭载专业的救援队员和救援设备。
海军：两艘隶属于海军的海难救援船直到次日凌晨才抵达现场。另外，虽然海军派出了导弹快艇、“山猫”直升机和U H -60直升机，但这些装备或用于作战，或用于潜水艇监测，无一能承担海上救援任务。
(2)搜救工作开展缓慢，且处理事故程序混乱
当救援力量到达事发地点后，救援工作依旧没有及时进行，并且设备极其不专业，这使得错过了最佳救援黄金时间。之后持续的搜救工作也没有采取有效快捷的方法，这使得许多有可能存活的乘客因为救援动作缓慢而失去了生命。
韩国政府在沉船事件发生后，并没有第一时间组织救援并且查明沉船原因，而是向民众和媒体隐瞒了部分事件的真实信息。在后来的救援工作中在处理整起事件的过程中，没有清晰的思路和完善的应急措施，处理程序十分混乱。
(3)应急机制滞后
韩国安全行政部：在接到事故报告53分钟后才启动中央灾难安全对策。安全行政部状况室则在事故发生39分钟后才通过手机短信向青瓦台危机管理中心报告。因此，事故发生5小时后，潜水员才正式投入救援工作。事发后9小时，专业救援人员才首次进入船舱。为船舱内可能存在的幸存者注入空气，更是在50小时30分钟后才进行。
(4)保障工作落后
虽然聚集在珍岛体育馆内的家属们要求设置情况汇报板，以便随时了解现场救援情况，但相关部门却置之不理。直到朴槿惠来到体育馆两个小时后，大型屏幕才设置起来。引起大量遇难者亲属不满，导致发生抗议示威。
2．工作人员问题
(1)求救信号迟缓
上午8点40分左右，“世越号”经过全南珍岛郡观梅岛以南3公里的地方时发生了碰撞，船体左侧开始倾斜。然而，发生碰撞后，船长没有马上请求救援，直到当地时间8点55分才向海上交通管制济州中心发出信息，要求“联系海警”。海警直到8月58分才接到救助申报，还是得益于一位乘客报案。船长在碰撞后的迟缓反应使得正式救援推迟了20分钟。
(2)占用资源
船只上的救生设备本应该是足够供应的，但是由于该船前期没有放置足够的救生设备，所以救生用具显得尤为珍贵。但是船长和船员们逃跑时占用了救生器具，给乘客们留下的救生艇和救生衣少之又少，他们占有了乘客们的救生资源，增加了逃生的难度。
第三部分 连锁反应
一、政治问题：
1．政府领导丧失民众信任，支持率持续下降
2014年4月27日，郑烘原因“岁月”号沉船事故引咎辞职。为政府未能阻止事故发生以及应对不力向公众道歉。总统朴槿惠批准郑烘原的辞职请求，将在沉船事故搜救工作收尾后受理辞呈。
此后，民调机构盖洛普韩国公布的调查结果显示，对韩国总统朴槿惠的执政情况给予积极评价与两周前进行的相同调查相比比例下降11个百分点，给予消极评价的比例则上升12个百分点。
另一方面，就政府应对“岁月号”事故的评价，有82%的人回答处理不当，73%的人认为国务总理郑烘原引咎辞职并不合适。
2.政府行政效率低下，使政府公信力急速下降
事件发生时，政府救援队行动缓慢使得丧生人数大大增加；事件发生后，政府信息公开前后不一、善后措施不到位等等一系列的相关问题导致了社会民众对政府的不满以及不信任。在民众的不断抗议之下，政府依旧没有恰当的解决问题进一步加剧了民众与政府的矛盾。直到最近，首尔仍旧有沉船事件中丧生者家属联名进行的街头游行。
二、经济问题
1．韩国经济的两大主轴——出口和内需均受到负面影响。
5月7日，韩元对美元汇跌破1030韩元关口，自2008年7月11日以后，韩元对美元汇率从未低于1000韩元。
另一方面，事故发生后，韩国人的信用卡使用量减少，团体旅游大量取消，百货商店等流通行业的业绩显著下滑。
图为4月16—20日韩国服务业营业额大幅度下滑
2.国家遭受大量的经济损失
根据韩国海洋水产部最近向国会提交的资料显示，在处理“世越号”沉船事故中，处理沉船事故耗费的资金分为“在野党和遇难者家属要求的资金”和“搜救和事故处理及受害赔偿”两部分，前者为977亿韩元，后者为5223亿韩元。预计韩国政府花费的资金将达6200亿韩元(人民币37.6亿元)。这笔金额相当于韩国巨济市(25万人口)今年的预算。，
三、社会问题
1.休学旅行惹争议
事发后，修学旅行是否恰当引起了各界的讨论，韩国教育部因沉船事故暂停了韩国国内所有的休学旅行。此外，但是受到韩国“世越号”客轮沉没事故的影响，人们在赴韩旅游方面普遍感到不安，日本多所中学取消了原定前往韩国的修学旅行，变更了旅行目的地。
2.官商勾结，民众深感政府危机
事故发生时，事故客轮上的44个救生筏只有2个自动充气上浮。但是，这样的救生筏却在韩国船级社的定期检查中被认定为合格。事故客轮上的货物严重超载，且原本应该固定好的货物并没有被一一固定好，但负责检查这些工作的韩国海运工会却在这样情况下同意了客轮出港。此外，韩国海警展开的海上救援工作也不尽如人意，以至于众多遇难者家属指责海警救援不力。
这一系列现象所暴露出来的问题正是“官商勾结”。负责代理检查船只安全的韩国船级社与负责管理船只安全运航的海运工会的理事长都曾是韩国海洋水产部官员。这种“官”与“商”的关系导致了韩国政府对这些机构的监督形同虚设。
第四部分 政府应对政策
危机事件的发生过程可分为三个阶段：危机前阶段、危机阶段以及危机后处理阶段，各个过程之间体现了危机发展的一个循环周期。而韩国政府在沉船事件的处理中也应当如此进行。
一、突发公共危机事件的预警及准备
危机预警及危机管理准备是突发公共事件整个危机管理过程的第一个阶段目的是为了有效的预防和避免危机事件的发生。
1、动态预测
要预防危机，首先要在日常生活中把所有可能对组织造成潜在威胁的突发公共事件一一列举出来，并加以分类，考虑其可能造成的后果，设计应对方案，并应当把这样的组织行为变成其惯例，以便事关组织安全的各项信息能得到适时更新。美联社说，调查人员发现，排水量6825吨的“世越号”事发时装载货物总计3608吨，是这艘客轮安全载货上限吨位的3倍多，远远超出船长先前递交文件中申报的150辆汽车和657吨货物的总重量。如果客轮及其工作人员的各项信息得以及时监测，所造成的损害就可以很大程度的减轻甚至避免。
2、避免过分自信和麻痹大意
组织的管理者往往受到传统思维惯性和认识盲区的束缚，过于相信组织低于各类危机事件的能力，未能做到居安思危、防患于未然，结果原本有足够时间可以避免或是及时采取各种救援措施把危机局势控制在某一特定范围内的突发公共事件，由于组织管理者的粗心大意、过于自信而导致发时严重的危机事件。
在本案例中，本应从泛政府层面进行迅速应对的韩国安全行政部，在接到事故报告53分钟后才启动中央灾难安全对策。安全行政部状况室则在事故发生39分钟后才通过手机短信向青瓦台危机管理中心报告。因此，事故发生5小时后，潜水员才正式投入救援工作。事发后9小时，专业救援人员才首次进入船舱，为船舱内可能存在的幸存者注入空气，更是在50小时30分钟后才进行。才使得该事件死亡人数将近300。
3、危机管理预案
并不是所有的突发公共事件都能在实现通过危机预警的以避免，很多危险时无法准确预测的。因此，组织必须为危机做好准备，加强战略规划、物资储备、长期预算等。在为危机做准备的过程中，危机管理预案的制定、通信计划以及重要关系的建立等显得格外重要。
（1）建立突发公共危机事件应对组织系统和应急信息系统
建立突发公共危机事件应对组织系统和应急信息系统，以此作为政府和其他组织应对各类突发性危机事件的应急平台，以提高政府和各类组织在危机状态下非常规决策和紧急救助的效率和质量。
（2）突发公共危机事件的社会模拟演习
通过模拟危机情势，不仅可以不断完善危机发生的预警和监控系统，也能够培养政府和民众的危机意识，使救援人员时刻做好应对的心理和物质准备。
二、突发事件过程中危机管理
突发公共事件虽然大多是局部的危机，但也有少数事件引发的危机会深化到一定程度，使组织赖以运转的结构和机制遭到严重破坏。在这种情况下，政府就要寻求一些可行的办法，以争取在最短时间内控制危机，将危机造成的破坏和利益损失降到最低。
1.人员的调度管理，优化公民参与机制
危机情境下，人力资源成为一个重要的约束条件。危机管理中,面临着多方利益相关主体,如受灾群众、企业、政府、媒体等;参与危机处理的人员和力量也来自各个方面,包括交通、通信、消防、信息、食品、公共设施、医疗服务、军队、志愿人员等等,广泛的社会参与可以消除负面流言、恐慌,可以降低政府政策执行和处理危机的成本。这就需要协同全员的行动,调节彼此之间的利益关系。
2、紧急决策管理
首先，要做到快速决策。对于组织高层决策者和危机管理人员而言，决策能力是维持组织生存必备的，最起码的素质。其次，尽量避免过度分析。要在信息极其有限的条件下迅速做出决策，避免优柔寡断、过度分析的倾向。
3.媒体管理
政府从控制社会秩序、防止危机升级和不必要的恐慌等实际出发，当然要有目的、有选择地控制信息源和信息传播渠道，这就涉及到妥善利用新闻媒体力量的问题。
三、突发公共事件的危机后处理
在危机后处理阶段，政府应当立足于现实的危机问题，明确大规模的危机事件发生之后组织工作的目标取向和政策导向。从极度紧迫的逆境状态解放出来的政府，其危机管理过程应当还有危机后的特定时期的跟踪、反馈工作，确保危机事件得以根本解决。
1.建立责任追究机制
政府危机管理中对公共政策执行的责任追究机制可以重点从以下三个方面来贯彻落实:(1)首长负责制。即根据危机影响范围和程度来确定危机管理的行政首长,要求行政首长严于监控,善于管理,并对下属工作负有连带双向责任。(2)岗位责任制。根据公共政策执行的目标与危机管理任务设置工作职位, 进而确定权责范围,做到因事设岗,因岗择人。
2.危机后遗症的处理
危机发生后，政府必须采取措施矫正治疗各种危机后遗症，抚平受害民众的心理创伤，尽快让他们恢复生理和心理健康，恢复对政府、对执政党的信心。
3.应急法律机制
政府危机管理,必须有一套完善的系统的应急法律法规体系作为保证,以规范政府机关及其行政人员的执政行为,防止指挥体系与应急处置程序的紊乱,防止以权谋私,损害国家利益。
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/ec947b7ec0c708a1284ac850ad02de80d5d806ca.html
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