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健康申报表( 疫情防控健康状况健康码)

发布时间：2021-01-15 来源：文档文库

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健康申报表
姓名所属地区联系方式健康状况
（打√）

体温：正常 偏高咳嗽：有 无腹泻：有 无
身份证号单位联系地址

绿码
苏康码状况
黄码 红码
近14天本人及其同住家人是否去过重点疫情防控地区（含国外）否（打√）

地点：
是
往返日期：
交通方式：
近14天本人及其同住家人是否接触过重点疫情防控地区人员（如有，请注明具体情况及最后一次接触时间）

本人的健康情况（打√）
良好良好

有发热、咳嗽、腹泻等症状

有发热、咳嗽、腹泻等症状

其他情况
其他情况
同住家人的健康情况（打√）
本人承诺所填报信息真实准确!如有与事实不符而导致的问题，本人愿意承担所有责任。

申报人签名: 日期:

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/eec381b3f66527d3240c844769eae009581ba2a7.html