中医的内寒外热和外寒内热

中医的内寒外热和外寒内热

寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰。阴盛或阳虚表现为寒证；阳盛或阴虚表现为热证。寒热辨证在治疗上有重要意义。《索问·至真要大论》说：“寒者热之”，“热者寒之”，两者治法正好相反。所以寒热辨证，必须确切无误。

一、寒证

寒证，是疾病的本质属于寒性的证候。可以由感受寒邪而致，也可以由机体自身阳虚阴盛而致。由于寒证的病因与病位不同，又可分别出几种不同的证型。如感受寒邪，有侵犯肌表，有直中内脏，故有表寒、里寒之别。内寒的成因有寒邪入侵者，有自身阳虚者，故又有实寒、虚寒之分。这里先就寒证的共性进行分析。

【临床表现】各类寒证的临床表现不尽一致，但常见的有：恶寒喜暖，面色晃白，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白润滑，脉迟或紧等。

【证候分析】阳气不足或为外寒所伤，不能发挥其温煦形体的作用，故见形寒肢冷，蜷卧，面色晃光。阴寒内盛，津液不伤，所以口淡不渴。阳虚不能温化水液，以致痰、涎、涕、尿等排出物皆为澄澈清冷。寒邪伤脾，或脾阳久虚，则运化失司而见大便稀溏。阳虚不化，寒湿内生，则舌淡苔白而润滑。阳气虚弱，鼓动血脉运行之力不足，故脉迟；寒主收引，受寒则脉道收缩而拘急故见紧脉。

二、热证

热证，是疾病的本质属于热性的证候。可以由感受热邪而致，也可以由机体自身阴虚阳亢而致。根据热证的病因与病位的不同，亦可分别出几种不同的证型。如外感热邪或热邪入里，便有表热、里热之别。里热中，有实热之邪入侵或自身虚弱造成，则有实热和虚热之分。这里仅就热证的共性进行分析。

【临床表现】各类热证的证候表现也不尽一致，但常见的有：恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，吐血衄血，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥，脉数等。

【征候分析】阳热偏盛，则恶热喜冷。火热伤阴，津液被耗，故小便短赤，津伤则需引水自救，所以口渴喜冷饮。火性上炎，则见面红目赤。热扰心神，则烦躁不宁。津液被阳热煎熬，则痰涕等分泌物黄稠。火热之邪灼伤血络，迫血妄行，则吐血衄血。肠热津亏，传导失司，势必大便秘结。舌红苔黄为热证，舌干少津为伤阴，阳热亢盛，血行加速故见数脉。

三、寒证和热证的鉴别

辨别寒证与热证，不能孤立地根据某一症状作判断，就对疾病的全部表现进行综合观察、分析，尤其是寒热的喜恶，口渴与不渴；面色的赤白，四肢的凉温，以及二便，舌象、脉象等方面更应细致观察。

四、寒证和热证的关系

寒证和热证虽有本质的不同，但又相互联系，它们既可以在同一病人身上同时出现，表现为寒热错杂的征候，又可以在一定的条件下互相转化出现寒证化热、热征化寒。在疾病发展过程中，特别是危重阶段，有时还会出现假寒或假热的现象。

（－）寒热错杂

在同一病人身上同时出现寒证和热证，呈现寒热交错的现象，称为寒热错杂。寒热借来有上下寒热情杂和表里寒热借杂的不同。

1。上下寒热错杂：患者身体上部与下部的寒热性质不同，称为上下寒热错杂。包括上寒下热和上热下寒两种情况。上下是一个相对的概念。如以膈为界，则胸为上，腹为下。而腹部本身上腹胃脘又为上，下腹膀胱、大小肠等又属下。

（1）上寒下热：患者在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热的证候。例如，胃脘冷痛，呕吐清涎，同时又兼见尿频、尿痛、小便短赤，此为寒在胃而热在膀胱之证候。此即中焦有寒，下焦有热，就其相对位置而言，中焦在下焦之上。所以属上寒下热的证型。

（2）上热下寒：患者在同一时间内，上部表现为热，下部表现为寒的证候。例如患者胸中有热，肠中有寒，既见胸中烦热咽痛口干的上热证，又见腹痛喜暖，大便稀溏的下寒证，就属上热下寒证。

2。表里寒热错杂：患者表里同病而寒热性质不同，称为表里寒热错杂。包括表寒里热和表热里寒两种情况。

（1）表寒里热；患者表里同病，寒在表热在里的一种证候。常见于本有内热，又外感风寒，或外邪传里化热而表寒未解的病证。例如恶寒发热，无汗头痛身痛，气喘、烦躁、口渴，脉浮紧即是寒在表而热在里的证候。

（2）里寒表热：患者表里同病，表有热里有寒的一种证候。常见于素有里寒而复感风热；或表热证未解，误下以致脾胃阳气损伤的病证。如平素脾胃虚寒，又感风热，临床上既能见到发热，头痛、咳嗽、咽喉肿瘤的表热证，又可见到大便溏泄，小便清长，四肢不温的里寒证。寒热错杂的辨证，除了要辨别上下表里的部位之外，关键在于分清寒热的多少。寒多热少者，应以治寒为主，兼顾热证；热多寒少者，应以治热为主，兼顾寒证。

（二）寒热转化

1。寒证转化为热证：患者先有寒证，后来出现热证，热证出现后，寒证便渐渐消失，这就是寒证转化为热证。多因机体阳气偏盛，寒邪从阳化热所致，也可见于治疗不当，过服温燥药物的病人。例如感受寒邪，开始为表寒证，见恶寒发热，身病无汗，苔白，脉浮紧。病情进一步发展，寒邪入里热化，恶寒症状消退，而壮热，心烦口渴，苔黄，脉数等症状相继出现，这就表示其证候由表寒而转化为里热。

2。热证转化为寒证：患者先有热证。后来出现寒证，寒证出现后，热证便渐渐消失，就是热证转化为寒证。多因邪盛或正虚，正不胜邪，机能衰败所致；也见于误治、失治，损伤阳气的患者。这种转化可缓可急。如热痢日久，阳气日耗，转化为虚寒痢，这是缓慢转化的过程。如高热病人，由于大汗不止，阳从汗泄，或吐泻过度，阳随津脱，出现体温骤降，四肢厥冷，面色苍白，脉微欲绝的虚寒证（亡阳）这是急骤转化的过程。寒热证的转化，反映邪正盛衰的情况。由寒证转化为热证，是人体正气尚盛，寒邪郁而化热；热证转化为寒证，多属邪盛正虚，正不胜邪。

（三）寒热真假

当寒证或热证发展到极点时，有时会出现与疾病本质相反的一些假象如“寒极似热”、“热极似寒”，即所谓真寒假热，真热假寒。这些假象常见于病情危笃的严重关头，如不细察，往往容易贻误生命。

1。真寒假热：是内有真寒，外见假热的证候。其产生机理是由于阴寒内盛格阳于外，阴阳寒热格拒而成，故又称“阴盛格阳”，阴盛于内，格阳于外，形成虚阳浮越阴极似阳的现象，其表现如；身热，面色浮红，口渴，脉大等似属热证，但病人身虽热却反欲盖衣被，渴欲热饮而饮不多，面红时隐时显，浮嫩如妆，不象实热之满面通红，脉大却按之无力。同时还可见到四肢厥冷，下利清谷，小便清长，舌淡苔白等症状。所以，热象是假，阳虚寒盛才是疾病的本质。

2。真热假寒：是内有真热而外见假寒的证候。其产生机理，是由于阳热内

盛，阳气闭郁于内，不能布达于四末而形成，或者阳盛于内，拒阴于外，故也称

为“阳盛格阴”、根据其阳热闭郁而致手足厥冷的特点习惯上又把它叫“阳厥”

或“热厥”。其内热愈盛则肢冷愈严重，即所谓“热深厥亦深”。其表现如：手足

冷，脉沉等，似属寒证，但四肢冷而身热不恶寒反恶热，脉沉数而有力，更见烦

渴喜冷饮，咽干、口臭、谵语、小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌质红，苔黄

而干等症。这种情况的手足厥冷，脉沉就是假寒的现象，而内热才是疾病的本质。

辨别寒热真假的要领，除了了解疾病的全过程外，还应从以下两个方面注意

体察：

（l）假象的出现，多在四肢、皮肤和面色方面，而脏腑气血、津液等方面

的内在表现则常常如实反映着疾病的本质，故辨证时应以里证、舌象、脉象等方

面为主要依据。

（2）假象毕竟和真象不同，如假热之面赤，是面色晃白而仅在颧颊上见浅

红娇嫩之色，时隐时现，而真热的面红却是满面通红。假寒常表现为四肢厥冷，

而胸腹部却是大热，按之灼手，或周身寒冷而反不欲近衣被，而真寒则是身蜷卧，

欲得衣被。

五、寒热与表里的关系

寒证、热证与表里相互联系。可形成多种证候，除上述表寒里热、表热里寒

外，尚有表寒证，表热证，里寒证。里热证。兹分述如下：

（一）表寒证

是寒邪侵袭肌表所致的一种病证。

【临床表现】恶寒重，发热轻，头身疼痛，无汗，苔薄白润，脉浮紧。

【征候分析】寒邪袭表，卫阳受伤，不能温煦肌表而恶寒，正与邪争，阳气

被遏则发热，寒为阴邪，故恶寒重而发热轻。寒邪凝滞经脉，经气不利则头身疼

痛。寒邪收敛，腠理闭塞故无汗，脉浮紧是寒邪束表之象，表寒证是表证之一种，

特点恶寒重，发热轻，无汗，脉浮而紧。

（二）表热证

是热邪侵袭肌表所致的一种病证。

【临床表现】发热，微恶风寒，头痛，口干，微渴，或有汗，舌边尖红赤，

脉浮数。

【征候分析】热邪犯表，卫气被郁，故发热恶寒。热为阳邪，故发热重而恶

寒轻且伴口干微渴。热性升散，腠理疏松则汗出，热邪上扰则头痛。舌边尖红赤，

脉浮数均为温热在表之征。

表热证也是表证之一种，特点是发热重恶寒轻，常常有汗，脉浮而数。

（三）里寒证

是寒邪内侵脏腑或阳气虚衰的病症。

【临床表现】形寒肢冷，面色晃白，口淡不渴，或渴喜热饮，静而少言，小

便清长，大便稀溏，舌质淡，苔白润，脉沉迟。

【证候分析】寒邪内侵脏腑损伤阳气，或脏腑机能减退，阳气虚衰，均不能

温煦形体，故形寒肢冷，面色晃白。阴寒内盛，津液不伤，故口淡不渴喜热饮。

寒属阴主静，故静而少言。尿清便溏，舌淡苔白润，脉沉迟，均为里寒之征。

（四）里热证

是热邪内侵脏腑或阴液亏损致虚热内生的病证。

【临水表现】面红身热，口渴，喜饮冷水，烦躁多言，小便短赤，大便干结，

舌质红，黄苔，脉数。

【征候分析】里热亢盛，蒸腾于外，故见面红身热，热伤津液，故口渴冷饮。

热属阳，阳主动，故躁动不安而多言。热伤津液，故小便黄赤。肠热液亏，传导

失司，故大便干结。

舌红苔黄脉数，均为里热之征。

外热内寒

病证名。见《伤寒论》。

①外假热而内真寒。参见真寒假热条。

．“真寒假热”：如慢性消耗性疾病患者常见身热，两颧潮红，躁扰不宁，苔

黑，脉浮大等，表面上看似有热象，但病人却喜热覆被，精神萎颓淡漠，蜷缩而

卧，舌质淡白，苔黑而润，脉虽浮大但无力。为阴盛于内，格阳于外，其本质仍

是寒证，故称“真寒假热”治疗上要用温里回阳，引火归元。

真寒假热:内有真寒而外见假热的证候。产生机理是阴盛格阳，临床表现：

真寒——可见精神萎靡,形体倦怠,形寒肢冷,小便清长,大便稀溏.

假热——仔细分辨，面虽红，但如妆，或游移不定；口虽渴，但喜热饮，饮

量不多；身虽热，但喜近衣取暖；脉虽大，但无力

②表热与里寒同时并见。详表热里寒条。

表里寒热错杂的一种表现。患者平素脾胃虚寒，又感风热，或因外邪未解而

过服寒凉而致脾胃阳气不足。表现为既有发热、头痛、恶风等表热症。又同时出

现大便溏泄、小便清长、肢冷、不渴等里寒证。

外寒内热

病证名。见《伤寒论》。

①外假寒而内真热。参见真热假寒条。

．“真热假寒”：即内有真热而外见假寒的证候，如热性病中毒较重时可见表

情淡漠、困倦懒言、手足发凉、脉沉细等，粗看好似寒证，但又有口鼻气热，胸

腹灼热，口渴喜冷饮，大便秘结，小便短赤。舌红绛，苔黄干，脉虽沉细但数而

有力。为阳热内郁不能外达，本质是热证，故称“真热假寒”，治疗上应清泻里

热，疏达阳气。

真热假寒：内有真热而外见假寒的证候。产生机理是阳盛格阴，临床表现：

真热——可见身热恶热，烦渴喜冷饮，咽干，小便短赤，大便燥结，舌红苔

黄而干；

假寒——四肢厥冷，但却不欲近衣被。

②表寒未解，里热已盛。参见表寒里热条。

表寒里热证证名。表寒、里热症状同时存在。见《医学心悟·伤寒主治四

字论》。由外邪传里化热而表寒未解，或本有内热又感寒邪所致。

治表热里寒、里热表寒诀

痘紫干红，热盛皮燥，二便清溏，饮食短少，表热里寒，此理显耀，能明此

理，药无不效。里热表寒，痘色灰白，粪结尿黄，切牙寒战，辨明施治，功超太

皇。表里俱热，狂言烦躁，痘子干红，干燥又渴，二便不通，早下奇方。表里俱

寒，痘色灰白，陷顶不红，二便清溏，头温足冷，清浆作痒，寒战切牙，温补回

祥。（又曰∶无汗表实，有汗表虚，诸痛为实，诸痒为虚，红则为热，白则为寒，

热应足温，白赤寒热。

内寒、内火、内燥、内湿生成的机理

一、内寒生成的机理

内寒，系内生五邪之一，是脏腑功能、阴阳气虚失调常见的病理反应，因其

自内而生，与外感寒邪不同，故名内寒。

内寒的产生，以阳气虚衰为根本。阳主热，以火为征兆。人体阳气主温养煦

育，蒸化布达，制约阴类。若阳气不足，或阳气虚衰，其温热之性减退，鼓舞之

机衰弱，难于制约阴类，即不能抵抗阴的寒凝之性，从而产生一系列寒盛之象，

如面色苍白，自汗，畏寒肢冷，便溏，神疲倦卧，脉微等。所谓内寒，其实质就

是“阳虚则寒”，是由于阳气虚衰，失于制约阴的能力，从而使阴的寒凝之性得

以外现。

内寒随五脏阳虚而证有不同。五脏藏精气，精气不外阴阳气血。阴血属阴，

阳气属阳。故阳虚所生之寒，又随其所在之脏而表现各异。

1、心阳亏虚

心居上焦，为阳中之太阳，主血脉而藏神。心阳不足，上焦失温，寒从上起。

症见面色苍白，心悸，自汗，舌质淡或紫暗，脉细弱或沉迟。

2、肺阳不足

肺阳不足，肺气虚寒。肺主气，外合皮毛，主呼吸，司通调水道。肺阳亏虚，

寒起胸中，而水液温化失职，津液失布，痰饮内停，水道不通，。症见咳喘气促，

甚则仰息不能平卧，小便不利，形寒肢冷，面白少气，舌淡苔白，脉迟等虚寒之

象。

3、脾阳亏虚

脾阳亏虚，中焦虚寒。脾胃居中，主纳化水谷，输转精微，以阳气为运用。

中焦阳虚，寒从中生，常见脾胃虚寒的病理改变。中阳虚而不运，脘腹疼痛，喜

温喜按，四肢清冷，呕吐泄泻，完谷不化，苔白，脉沉迟无力。若阳虚寒盛，温

运无力，水液停滞，泛溢为水肿，停积于腹内为臌胀。

4、肾阳亏虚

肾阳亏虚，为内寒之根。人身之阳，根于肾命。故肾阳为一身阳气之根。肾

中阳气又称命门火，肾阳亏虚，命门火衰，阳虚生寒，外不能温养形体肢节，内

不能煦育诸脏之阳，则通身阳气皆因之而虚衰不振，阴寒由此内生。症见手足不

温，或畏寒肢冷，下利清谷或五更泄泻，面色苍白，多尿或不禁，遗精阳萎，腰

背酸痛，妇女常见宫寒不孕，舌质淡胖，有齿印，苔白，脉沉迟。

总之，内寒起于阳虚，而根于肾命之火，火旺则内寒不生，火衰则内寒遂起。

二、内火产生的机理

内生火热名曰内火，为内生五邪之一。内火的产生，主要是由脏腑阴阳气血

失调所致。内火为病属于实邪，但由于导致内火产生的原因不同，因此，内火有

实火虚火的不同。

1．脏腑实火皆从郁化

脏腑实火的原因产生多端，机理颇为复杂，但细析之，大约不出饮食失节，

七情过激，情志失调，以及感受外邪，引发脏腑实火。饮食不慎，恣食辛辣香燥，

或嗜食肥甘厚味，或嗜酒无度，一则损伤脾胃，升降失司，气机郁滞而化火；一

则积热内生，蕴结化火，薰蒸脏腑。情志失调，郁怒伤肝，肝气郁结，气郁化火，

或思虑过度，思则气结，气结日久，亦能生热化火；或暴怒所触，五志过极，皆

从火化。《质疑录》说：“人身捍卫冲和不息之谓气，扰乱变动妄行之谓火。火与

气，二而一一而二者也”。情志失调所生之内火，其机要在气机紊乱，情志过极，

五志皆可化火，但以心火、肝火最为常见。

2．内生虚火，当分阴阳

阴虚火旺。阴阳互根互制，若热病后期，阴分耗伤；或劳欲无度，阴精耗伤；

或久病不复，阴液亏虚；或先天禀赋虚弱，肾阴素亏；或肝郁化火，久耗阴液。

阴液既亏，阴不制阳，内热既生，而水亏火旺，这是阴虚之火产生的机理。《素

问·阴阳应象大论》说：“阴虚则热”。

阴火内起。阴火之名，始于东垣。从东垣对“阴火”的表述看，其意大致有

三：一是阴虚内热。实是说思虑过度，心阴耗伤，心阳独亢，而心火内盛的病理。

二是气虚发热。发热本当用苦寒清泻，但气虚时的发热，则由于元气不足，以致

心火独盛，出现一系列的热象，这时的心火，就称为阴火，用寒凉而发热反甚，

以甘温之法则热除病退，因而把这种不同于阳热火邪的火热之征，称为“阴火”。

三是气虚感受外邪，邪正相搏而发热。从内生五邪的角度看，气虚时的发热，便

是阴火。

阴虚火浮。阳主外而根于内，若肾阳虚衰，真阳无根而浮越于上，所形成的

假热之象，是为元阳虚衰，为虚火上浮，即临床常说的“假热”证。

三、内燥产生的机理

内燥为内生五邪之一，以津液损伤为病理基础。凡能消耗津液的各种原因，

皆可导致内燥，但内燥的产生，主要有因热、因寒两方面的原因；此外，根据其

损伤的程度，又有伤津、伤血、伤阴精的不同，但总以津液精血枯竭而成燥。

1．内燥的成因

热灼津液，津伤成燥。内热之起，或因饮食不当，过食辛辣香燥，肥甘厚味，

以致积热内蕴，热灼津液而致燥；或因七情所伤，肝气郁结，气郁化热，或五志

过极，皆从火化，郁热郁火消灼津液，内燥由生；或因气机不利，气滞血瘀，瘀

血内阻，气血不行，气血郁滞而化热，以致津液内伤，失于布散，肌肤脏腑失养

而致燥。由于五脏皆能生热生火，故内燥因于肺热者，多伤肺津，甚至肺阴不足，

则燥起于上；胃热胃火必耗胃阴，燥由中起；心火炽盛，劫烁心阴，耗伤心血；

肝经郁热郁火，内耗肝阴，而上灼心血，下耗肾液；肾家火旺，先耗肾液，上蒸

则诸脏阴液皆受其灼。由此，可致五脏内燥峰起，而病之根本却在五脏精血津液

亏耗。所以说，内燥以津液阴血耗伤为终结。

寒凝气机，津凝不布致燥。寒为阴邪，性主收敛，寒自内生，必是阳气不振，

气化失常，气不布津，津液因而凝滞，失于滋润濡养之职，内燥因此而生。《金

匮要略》所记载的肺中虚冷，气不化津，使肺失濡养，肺叶干燥枯萎，就以肺气

虚冷开始，以肺燥失润为结局。

2．内燥致病的机理

肺燥津伤。久病肺疾不愈，热烁津耗，肺失润降，宣降失调，脏腑肌肤失养，

咳嗽或喘促，气短，干咳无痰，口燥咽干，鼻燥不利，或渴而多饮，舌红，苔黄

燥，脉数。

肺虚凉燥。肺气不足，肺阳受伤，肺气虚冷，气化不利，津液不布，不但肺

叶失于润养而干燥枯萎，肌肤筋脉亦失濡养，呈现一派干燥枯涩之象。

阴虚为燥。大病久病，阴虚未复，或久病失血，阴血亏虚，不能滋荣，以致

肌肤干燥，皴裂作痒或疼痛，肌肉消瘦，五心热甚，咽干口燥，大便燥结，脉细

而涩。

津枯肠燥。大肠主传导化物，又主津液。津液耗伤，肠道失润，传导失常，

以致大便燥结不行为特征。常见病机有两方面，一是饮食失节，燥热内盛，或素

体阳盛，热郁伤津，津伤肠燥；二是热病之后，津液受伤，而余热留恋不去，以

致肠道失于滋润，传导因之不畅。

四、内湿生成与脾肾的关系

湿生于内，名曰内湿。湿属阴类，内湿是由于水液运化、输布失常而产生的

病理产物。内湿产生的关键是水液输化失司，而人体主持水液代谢的脏腑，以脾

肾为主，因此，内湿的生成与脾肾关系最为密切。

1．脾失健运，湿邪内生

湿自内生多责之脾。湿本于水液，而人体运水化湿的关键在脾。《素问·太

阴阳明论》说：“脾与胃，以膜相连耳，而能为之行其津液”。脾主运化水湿，饮

食所伤，劳役失度，思虑所伤，久病不愈，皆可损伤脾气，导致健运失司，不能

行其津液，水谷精微不能输布，是以聚而成湿。《素问·至真要大论》说：“诸湿

肿满，皆属于脾”。脾病生湿，病机有虚实之分。其实者，邪实阻滞，妨碍脾运，

气阻生湿；其虚者，脾胃气虚，运化无力，或脾胃阳虚，湿自内生，从寒而化，

为寒湿之证。

2．肾失蒸化，水湿内停

内湿的产生与肾阳蒸化失常也有密切关系。肾中阳气为一身阳气之根。而肾

在水液代谢过程中具有至关重要的作用，故称“肾为水之下源”。这一重要功能

主要依赖肾阳的蒸腾气化来完成。肾阳的蒸化主要表现在三方面：一是肾中阳气

的蒸腾，使经三焦水道而行于下焦的水液能够复上腾，继续参加津液代谢，其浊

者归于膀胱为尿；二是肾阳的气化，司膀胱开合，开合得宜，则小便藏泄有度；

三是肾阳支持脾阳。如果先天不足，或年老体衰，劳欲过度，久病伤肾，肾阳不

足，则蒸化失职，水液不能正常蒸化、布散和排泄，就会导致水停成湿，甚至水

湿泛滥__

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