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嘉兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理暂行办法

第一条 根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源和社会保障部《关于完善基本医保定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98号）、浙江省人力资源和社会保障厅《关于规范完善浙江省基本医疗保险定点医药机构协议管理通知》（浙人社发〔2016〕60号）有关规定，为规范我市基本医疗保险定点医药机构协议管理,结合我市实际，制定本暂行办法。

 第二条 本市行政区域内基本医疗保险（含职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险）定点医疗机构和职工基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点医药机构)的申请、评估、谈判、签订基本医疗保险服务协议（以下简称服务协议）、考核、监督及管理等，适用本办法。

第三条 本办法所称的定点医药机构是指经申请、组织评估、确定，并签订医保服务协议后，为参保人员提供医疗、购药等医保服务的医疗机构、零售药店。

    第四条 市人力社保行政部门负责全市定点医药机构协议管理的监督指导工作；各县（市）人力社保行政部门负责本县（市）定点医药机构监督指导工作。

各统筹地区社会保险经办机构（以下简称经办机构）具体承担本统筹地定点医药机构申请受理、审核评估、公告公示、服务协议签订、医保费用结算及日常监督考核等工作；市级经办机构对全市定点医药机构协议管理开展业务指导。

第五条  定点医药机构协议管理应遵循以下原则：

（一）立足基本、合理布局。按照保基本、可持续原则，结合城乡分布特点、参保人员密度和需求、医疗卫生服务体系规划设置、基本医疗保险服务能力等，力求做到布局合理、服务有序、发展均衡。

（二）公平竞争、择优定点。本着“公平、公正、公开”原则，鼓励和引导各种所有制性质、级别和类别的医药机构公平参与竞争；鼓励医药机构在服务质量、价格、费用等方面进行竞争，选择服务质量好、价格合理、管理规范的医药机构，通过谈判签订服务协议；对于新设立的社区卫生服务中心、列入政府重点（民生）建设项目及投资规模较大的医疗机构，优先纳入定点医疗机构协议管理。

（三）有进有退、动态管理。按照“宽进严管、放管结合、动态管理”原则，建立基本医疗保险事前、事中、事后全过程管理体系，通过服务协议明确经办机构和医药机构双方的权利义务，规范医药机构服务行为，完善退出机制，提高管理效率。

 第六条  依法设立的各类医药机构申请定点医药机构协议管理的，应具备以下条件：

（一）依法取得卫生计生、市场监管、物价等部门规定的相关许可和证照，符合国家和相关行政部门规定的机构设置、总体布局和执业标准；

（二）遵守卫生计生、市场监管、物价等部门有关法律法规规定，具备与基本医疗保险管理服务要求相适应的人员配备、质量管理、财务管理、信息系统等条件；

（三）医药机构自提出申请定点医药机构协议管理之日起前1年内（不足1年的自开办之日起）没有被相关部门处理的违规（违法）记录，且无重大医疗、药品安全事故；

（四）具有整洁、宽敞、独立的医药营业服务场所。医疗机构建筑面积不少于100平方米；鼓励零售药店申请药品专营，对于申请非药品专营的，其实际经营面积（以主管部门核定为准）不少于80平方米；

（五）医药机构专业技术人员配备数量符合国家有关要求，第一执业地点注册于本医疗机构的医师不少于2名；

（六）依法参加社会保险，并按时足额缴纳社会保险费；

（七）已开展的服务项目、配备的药品中,《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省基本医疗保险药品目录》内品种不低于70%，能为参保人员提供基本且良好的就医诊疗、配药等医药服务；

（八）按照《嘉兴市基本医疗保险定点医药机构协议管理评分标准表》自评分达到85分（不含85分）以上(详见附件1、2)。

第七条 各类医药机构可根据自身服务能力，对照定点医药机构协议管理的要求，自愿向所在地医保经办机构提出签订定点医药机构服务协议申请，申请时应提交相关书面申请材料(详见附件3、4)。

第八条 经办机构在每季度的第1个月集中受理定点医药机构协议签约申请。符合条件并愿意承担基本医疗保险服务的医药机构可在规定时间内向经办机构提交书面申请，申请材料齐全且符合规定的，予以受理；申报材料不齐全或不符合规定的，经办机构应在10日内一次性书面告知申请单位需要补正的材料，申请单位应当在10日内补正；逾期未补正的，视作放弃申请。

    第九条 集中受理后，经办机构根据定点医药机构协议管理的条件，组织审核、评估、公示，并确定新增定点医药机构名单，自受理至名单公布时限原则上不超过90天，特殊情况需要延长的，应向同级人力社保行政部门报备。

（一）审核核查。经办机构根据定点医药机构协议管理的要求，对申请单位提交的资料进行初评和现场审核，并形成初审意见。

（二）组织评估。建立定点医药机构评估工作专家库，成员由相关行政和经办机构人员、医疗保险专家、医药行业协会、参保单位、参保人员代表等组成。经办机构负责从专家库中按构成随机选取7-9名专家组成评估专家小组，召集和组织评估专家小组开展评估工作，并向评估专家小组报告定点受理和审核核查情况，评估专家小组组长由经办机构负责人担任。评估专家小组负责对相关医药机构就其医保服务能力、医保管理水平、规划布局等进行评估，择优确定拟新增的定点医药机构协议管理建议名单。

（三）结果公示。建议名单在经办机构网站公示7天。公示期满无异议的，确定为新增拟签约定点医药机构，并由经办机构向社会公告。

第十条 新增拟签约定点医药机构签约前应做好如下准备工作：

（一）经办机构对新增拟签约定点医药机构要组织开展医保政策和业务培训，医药机构相关人员应熟悉医疗保险相关政策法规知识，并通过经办机构组织的测试。

（二）建立规范的医疗保险内部管理制度和财务制度,申请非药品专营的,应建立内部分业核算制度。

（三）新增拟签约定点医药机构应配备适应医保结算、监管、服务等要求的医药信息系统，完成医保系统的联调测试，并通过经办机构的验收。

    第十一条 经办机构应向医药机构告知服务协议内容，双方就服务协议内容达成一致的，方可签订服务协议。 服务协议应明确双方的责任、权利和义务，主要内容除基本医疗保险服务人群、服务范围、服务项目、服务质量、费用结算、违约处理等基本内容外，要适应预算管理、付费方式改革、医药价格改革、医保医疗行为监管、异地就医结算等管理要求，进一步细化总额控制指标、付费方式、付费标准、费用审核与控制、药品和诊疗项目以及医用材料管理、监督检查、医保医师管理、信息数据传输标准、协议变更、解除、争议处理等内容，并根据医保政策和管理的需要及时补充完善。

    第十二条 医药机构接受服务协议内容并符合医保结算服务要求的，经办机构应及时与其签订服务协议。医药机构在评估结果公告发布后一年内未能签订服务协议的，视作放弃定点申请。 

    第十三条 服务协议签订后，经办机构向定点医药机构颁发定点标牌，将新增定点医药机构名单及其基本信息向社会公布，并向同级人力资源和社会保障行政部门备案。

    第十四条 服务协议每年签订1次，协议期内经办机构和定点医药机构应共同遵守协议，健全各项管理制度，为参保人员提供优质的医疗保险服务。

    第十五条  经办机构根据服务协议采取实地稽核、书面稽核、网上稽核和约谈等方式，开展日常稽核、专项稽核和举报稽核等工作，也可委托有资质的第三方开展审计检查和巡查工作。开展稽核工作时，可以记录、录音、录像、照相、复制和查扣与稽核工作事项有关的资料，定点医药机构及相关人员应予配合，并应根据需要如实提供相关材料。

    第十六条 服务协议期内定点医药机构违反服务协议的，经办机构有权提出限期整改、暂停协议和解除协议。限期整改最长不超过1个月，暂停协议最长不超过6个月。限期整改或暂停协议期满，经改正的，可继续履行原协议。服务协议到期后，双方可根据服务协议履行、医疗保险运行等情况决定是否续签协议。

　第十七条  定点医药机构经相关职能部门批准变更机构名称、法定代表人、企业负责人、投资人、经营性质、所有制形式、经营地址、服务对象、级别等，应自批准变更后30日内持书面变更申请及有关批准文书，向经办机构提出变更申请，逾期未提出变更申请的视作违约并终止服务协议。定点医药机构提出变更法人代表、投资人或合并、分立变更等重大事项的，原服务协议自动终止，可重新申请纳入定点医药机构协议管理，其原单位经营时间可连续计算。经办机构办理变更后，应报人力社保行政部门备案并向社会公告。

    定点医药机构因歇业等情况，经相关行政部门批准暂停服务的，应在批准后15日内向经办机构办理相关手续，申请中止服务协议；经批准同意的，可中止服务协议，中止期最长不超过6个月，中止期满未恢复正常服务的，解除服务协议。对未经申请，15日内未上传医保结算数据的定点医药机构，视作放弃医保服务，由经办机构解除服务协议。

定点医药机构因违反服务协议被调查处理期间，不得申请变更信息。

第十八条  非营利性医疗机构药品和医疗服务项目收费价格，按国家、省、市有关文件规定执行。营利性医疗机构应参照同等级非营利性医疗机构药品和医疗服务项目收费价格，将其纳入基本医疗保险结算。

第十九条  经办机构为定点医疗机构统一配备外配处方专用章，参保人员有意愿到定点零售药店购药，定点医疗机构必须在其处方上加盖外配处方专用章；定点零售药店凭经药师审核签字的外配处方方可发药，并将处方保存3年以上以备核查。对于按国家处方药与非处方药分类管理规定、可以按销售登记制度销售的处方药品，定点零售药店可以按销售登记制度销售。定点医药机构应向参保人员提供安全、优质的服务。

第二十条  定点医药机构有下列情形之一的，经办机构应解除服务协议： 

　　（一）定点医疗机构《医疗机构执业许可证》或定点零售药店《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》之一被注销、吊销或过期失效的。 

　　（二）采取弄虚作假等不正当手段申请定点医药机构或者办理信息变更备案手续时提供虚假信息、伪造证明材料的。 

　　（三）严重违反医保有关规定或纳入定点医药机构服务协议管理后累计2次因违规被暂停服务协议的。 

　　（四）违反《社会保险法》第八十七条、第八十八条，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险基金支出的。 

（五）不符合本办法第六条规定条件的。

    第二十一条 定点医药机构因违反本办法第二十条第（二）至（四）项规定被解除服务协议的，2年内不得重新申请定点医药机构协议服务。药品连锁公司所属的直营或加盟药店因违反本办法第二十条第（二）至（四）项规定被解除服务协议的，1年内不再受理药品连锁公司新增服务协议受理申请。

　   第二十二条 因定点医药机构违反相关法律法规和服务协议造成基本医疗保险基金损失的，经办机构应按规定追回基金损失并作出相应处理；需行政处罚的，提交同级人力社保行政部门处理；涉及其他行政部门职责的，移交相关部门处理；涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理。 

第二十三条 定点医药机构协议管理期间，经办机构应结合日常检查、稽核、数据分析、参保人员满意度调查、第三方评估等建立协议履行情况评价考核制度，评价考核制度由经办机构另行制定，并报同级人力社保部门备案。

第二十四条  人力社保行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等方式对社会保险经办机构和医药机构的服务协议签订程序、履行服务协议情况以及医保政策落实情况等进行监督检查。财政、卫计、市场监管、物价等行政部门在各自的职责范围内配合做好对定点医药机构的有关监督管理工作。

第二十五条  本办法实施前已签订定点服务协议的定点医药机构，不符合本办法第六条准入条件的，在原协议有效期内设过渡期，过渡期内可以继续履行原协议，过渡期结束后按本办法规定条件签订服务协议。

第二十六条  本办法由嘉兴市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十七条  本办法自发文之日起施行，原有关文件规定与本办法不一致的，以本办法规定为准。各县（市）参照执行。

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