老年友善医院评审标准
发布时间：2017-09-01 来源：文档文库
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北京老年友善医院评审标准手册（初稿）北京老年医院 2016年9月
第一部分 组织支持（20分）
标准
具体指标 1.1管理制度与职责分工（2分 1.2愿景或组织文化（2分
检查方法
查阅医院发展规划或年度计划是否有友善医院建设内容
将建设老年友善医院作为重点项之一列入医院发展规划。 查阅医院会议记录，是否有讨论友善医院相关的内容
医院的愿景或医院文化中有致力于提升老查阅医院文化手册、院报、文化展年人健康、尊严或鼓励老年人参与的内容 室等是否有尊老、敬老、爱老内容
查阅医院相关制度 查阅医院是否设有意见箱
查阅是否有老年友善医院实施方案，组织机构是否完善 查阅老年友善政策制定、稽核与修订的会议记录，看参与人员覆盖面是否广泛
查阅老年友善医院实施方案和领导机构，是否有主管领导、主责部门 是否有定期协调、督办的会议记录医院有从事老年照护的专业工作人员。
查阅资质证书，是否有老年专业资质的医生
标准与细则
实际得分
1.组织 支持（20分）
医院有向老年人及其家属、利益相关者征1.3建设机制（2分
求意见和建议的机制和方式
1.4参与机制（2分
工作人员能参与医院老年友善政策的制定、稽核与修订
1.5机构与人力资源配置（3分
医院有专门的领导或部门负责老年友善政策的协调与执行
查阅培训记录，是否有受过老年医学专业知识培训的医务人员及照护者
医院有相关经费来落实老年友善政策及服是否有建设老年友善医院相关经1.6经费支持（2分）
务 费
查阅是否有老年医学培训计划、培医院有明确的老年医学、照护知识和技能训课程表、授课老师教案、参加学培训目标
习签到表
1.7人员技能培训（3查阅是否有老年心理学方面培训分 记录及签到表
所有职工均接受过老年心理学的基本训访谈 1—2 名医生或护士在日常练，包括对待老人的态度与技巧的层面
医务工作中与老人沟通的体会、感受
查阅医院是否有患者按年龄、性别的满意度调查统计表；是否有满意医院开展病人满意度调查并按性别与年龄度结果的统计分析。
分别对结果进行统计分析，并根据这些数查阅医院会议纪要中是否有根据据对医院政策、设施等进行评估及改善。
患者满意度对医院改革、设施完善
1.8评价与持续改进的记录和下发的相关通知
（4分
医院应建立一套针对老年友善政策及其相关活动的质量评估计划，并将医院文化的查阅是否有创建友善医院质量评发展、老年患者与照护者的观点、资源的估计划，有相关部门负责持续改进
发展、服务的表现以及照护结果，纳入评估及改善
标准
具体指标
第二部分 沟通与服务（15 分）
标准与细则
检查方法
实际 得分
制定并实施医院员工行为守则，手册中应当包括但不限于对老年人的态度、行为等的要求
制定并实施医院员工礼貌用语，规范语言服务
易懂的语言、1.1医务人员服务（5机构工作人员以尊敬的态度、文字或图片影像对待老人 分
开展老年友善相关的先进个人和集体的评比活动，并广为宣传
把老年友善作为评选其他先进示范人物的2.沟通与服考察内容之一
务（15分）
提供适宜老年人使用的工具或印刷品
查阅相关资料 查阅相关资料
现场观察工作人员与病人互动情况
查阅相关资料 查阅资料
2.2与患者及其照顾着沟通（3分
实地查看
检查门诊（住院部）是否在醒目位置有针对老年患者的就医指南展板
现场查阅门诊、病房有无健康宣教制度及向老年患者、家属提供就医指导、健康宣健康宣教形式和材料
教并建立健康教育制度
询问 1-2 名导医对就医指南的知晓情况 访谈 1-2 名患者或家属是否接受过入院健康教育
尊重老年患者在照护上作决定的能力与权是否有知情告知管理制度，制度中是否说力，对患者或家属给予充分的知情和告知
明对于老年患者的诊断、检查、治疗、病
向患者公示的各类信息，包括服务时间、收费标准与挂号手续等，以方便老年人观看的方式呈现
以适合老年人及其照顾者的方式涉及卫教工具或印刷品
就诊流程要适应老年人特殊需要（包括教育程度较低或有认知功能异常的老年人等）
制定长期招募志愿者的计划，鼓励老年人参与到志愿服务中来
2.4志愿者服务（3分 有志愿者管理的组织机构和制度
在门诊与住院部门有帮助患者并提供导引、交通、阅读、书写、陪伴或其他服务的志愿者服务计划
2.3公示信息及服务流程（4分
情等，主要告知对象是本人还是家属等 检查 2 份住院病历，是否按上述制度执行 询问医、护人员各 1 名，对该制度知晓情况
巡查医院信息公示情况，查看：内容是否完备；指引是否清晰、直接；是否具有连贯性和可执行性；公示信息醒目，易于被发现和识别
列出针对老年人及其主要照顾者的卫教工具或印刷品；提供照片或现场展示。 检查是否可提供广播、保安协助、志愿者辅助等服务；查阅就诊服务流程，是否有相关内容
在公共媒体渠道有招募志愿者信息，注意日常管理和维护 查阅相关资料
查阅相关资料
第三部分 医疗照护（30 分）
标准
具体指标
标准与细则
检查方法
查阅相关资料、门诊、住院部是否有综合评估的制度与可行的工作流程、工具及评估结果
查阅相关资料及评估记录，是否有住院/门诊老年病人提供老年综合评估服务，包括但不限于：ADL评估、营养状态、咀嚼能力、情绪状况、社会-经济状况（含与谁同住、有无受虐或疏于照顾）、跌倒预防（例如对于虚弱、高风险用药、过去一年曾跌倒之病人...）、服药情况、疾病筛检等；对教育水平、费用支付方式、精神状态、视力、用药史、是否独居、饮食睡眠排泄等情况也要进行评估
查看两份住院病历，了解住院老人综合评估落实情况
查阅资料，是否有相应疾病的评估标准及处理指南（包括一、二级预防、功能康复、日常管理）
询问2名医护人员对上述标准和指南的知实际 得分
3.医疗照护（30 分）
3.1综合情况评估
（3分
医院应制定老年综合评估制度，根据老年人的需求对心理、精神、社会环境、家庭支持、自理能力等方面进行全面评估
制定适合不同疾病或状况的评估标准及处3.2疾病评估（2分
理指南、以评估标准及处理指南，以评估
与该疾病或状况相关的健康促进、疾病管理和康复需要等（不同疾病包括：COPD、
糖尿病、中风、心脏衰竭、慢性阻塞性肺、冠心病、行关节置换术、行其他手术、晚期疾病、慢性肾脏病、失智病人、智能不足或有其他长期需求的老年患者）
晓情况
3.3老年人高风险状态评估（7分
医院要制定高风险老年患者筛检方案及针对性的干预措施
3.4用药评估（4分
医院有专门临床药学人员，指导和评估临床医生对老年患者的用药
查阅门急诊、住院部有无高风险老年患者筛查方案、确定标准、防范措施、应急预案
查阅门急诊、住院部有无老年人高风险状态评估量表
查阅门急诊、住院部相关培训记录 现场查看门急诊、住院部各2份在院老年人风险告知记录
现场查看门急诊、住院部各2份在院老年人高风险评估记录
现场查看门急诊、住院部各2名患者高风险状态标识
询问门急诊、住院部各1名医护人员对老年人高风险评估制度、防范措施与应急预案知晓情况
查阅医院是否有老年患者用药评估管理相关制度
查看门诊和病房是否有老年患者用药提醒宣传展板
医院是否开展老年患者用药咨询门诊或服务
医院是否有临床药师参与临床用药指导，并查看日常工作记录 查阅院内知情告知制度
查阅2份病历是否有知情告知书，是否有医院建立知情告知制度（告知内容包括评家属或照护者参与患者照护计划制定的3.5患者参与（2分 估结果、影响因素和照护计划等），并有效记录
实施。 访谈2名医护人员（医生、护士各一名），了解他们如何执行告知制度，如何与病人及其照顾着共同拟定照护计划
将健康促进、康复与风险管理整合到临床查阅工作制度和流程，看是否涉及健康促服务中 进、康复护理和风险管理的相关内容。
查阅就诊流程和病历，看为患者所做的检验、检查、治疗、照护及其流程，是否随为患者所做的检验、检查与治疗、应考虑年龄与耐受性的不同而做调整
到患者的年龄与耐受性、避免过度医疗
查阅相关制度，是否建立老年患者诊疗绿色通道
3.6医疗护理（6分
查阅医院是否有多学科整合管理的工作制度与流程
对门诊及住院的高龄、多病老年患者，建立多学科整合管理制度 查阅门诊病历和住院病历各2份，查看多学科整合管理制度的执行情况 查阅2份出院病历，出院计划是否完善（包为老年患者制定个性化的出院计划 括出院宣教、用药指导、康复指导、随访、复诊等）
3.7连续性医疗护理查阅相关制度，是否有专门部门进行管有专门部门负责转介管理工作
服务（5分 理，是否有规章制度、工作流程
建立连续性服务绿色通道
查阅资料，是否有转诊医疗机构（或养老机构）名单及联络方式。 是否有转诊工作记录
查阅院内医护人员进入社区（养老机构）为出院老人提供后续照护服务的工作记录
第四部分 设备与环境（35分）
标准
具体指标
标准与细则
检查方法
查阅医院相关保洁服务制度
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