医保诈骗案例

发布时间：2013-10-10 11:37:38 来源：文档文库

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医保诈骗案例

借卡买药骗保

“太震撼了，自己都不相信会掉入这样的深渊。”年近六旬的老太沈莉娥，因充当医保诈骗团伙的中间人进入看守所后自我感叹说。

2008年底，到上海长海医院看病的沈莉娥结识了从事拉卡收药生意的安徽人胡德银。胡主动帮忙配药，每次都能比正常病人配得更多。沈莉娥尝了几次甜头，逐渐入了道，开始为胡德银等人介绍参保人，从中分成。胡德银背后是一张家族贩药网络，以及医保基金大量流失、冗余的弊政。

沈莉娥即是其中最活跃的一员。她向参保人吹嘘可以帮忙赚钱，起先租借亲戚朋友的医保卡，后又通过亲友介绍了更多的参保人。平均每租借一张卡，余家群等人给付350元左右，沈再分给参保人300元，从中赚取差价50元左右。

而沈莉娥的“上家”则赚得更多。他们以原价30% 代配药，或是以原价50%收购品牌较好的进口处方药品，扣除支付的挂号费、自付费用，付给医保卡持卡人的款项，再按药品全价的60%-65%卖给药贩子赚取差价，一个月可赚1万元左右。

至案发时止，沈莉娥一共租借医保卡约50余张，骗取药品近100万元，因犯罪情节严重以诈骗罪被追诉。

药店刷卡骗保

苏州吴中越溪派出所最近破获的案件更加严重：犯罪团伙直接以开药店之名诈骗医保基金250余万元，致使医疗保险基金损失20余万元。

该诈骗团伙的“大老板”周某名下拥有鑫欣、老来康等5家药店，为了在激烈的医药行业竞争中攫取利益，他指使手下员工干起了利用医保卡套取医保补充基金的不法勾当。

目前市民所使用的医保卡主要由账户余额、自费段及医保补充基金三部分组成。当卡账户余额不足，市民就必须自费购药，但当超过600元的自费段，国家医保补充基金就会给予使用者额度为2500元支持，个人仅需承担其中的40%，退休人员承担30%。通常，动用到补充基金的人较少而这部分钱也不可提现，于是周某钻了政策的空子，通过支付一定“好处费”的方式将他人的医保卡暂时收集过来，利用自己名下的药店虚假购药，刷医保卡骗取国家承担部分的补充基金，即每个账户1500元。

　　周某鼓励手下员工积极发展“会员”，而所谓的发展“会员”就是指将不特定人群的医保卡收集起来，供药房的工作人员套取卡内医保补充基金。员工每发展一名“会员”就能相应得到一笔提成，金钱驱使下，他们通过张贴小广告、黑中介等手段广泛吸引“会员”。

　　一旦成为他们的“会员”不仅能将卡内余额折现还能额外拿到几百元的“好处费”，因此短时间内他们手上就收集到了200余张医保卡。为了蒙蔽社保局在药店内安装的监控，他们更“别出心裁”的想出了雇用“群众演员”刷卡购药的应对方法。以30元一天的报酬招募“群众演员”，要求其假扮购药者轮流到5家药房刷卡，之后再将药品统一收回。当载着“群众演员”的面包车游走在各家门店时，店内的收银员早已准备好已经打包了的药品，就等着“患者”上门购药。表面正当营业，实则背地里干着诈骗的勾当。

日前，参与诈骗的七名主要成员均已被逮捕。至此，这个通过虚假购药骗取医保补充基金的团伙彻底覆灭。

医院内部腐败骗保

　　北京朝阳区医保监察大队查处了一起某二级医院口腔科违规案件。该口腔科医师李某将2012年35名患者所做的镶牙、烤瓷冠等医保范围外门诊项目分解、替换成牙周炎、牙髓炎等医保范围内治疗项目，造成基金损失4.7万元。

除了以上这种最常见的替换诊疗项目，即将医保报销范围外的项目替换成可报销项目。有的医院还会通过空挂诊疗住院信息，来骗取医保。比如住院记录显示两名病人分别住院28天和26天，可是再核实其单位考勤记录后又发现，两名患者在“住院期间”居然分别有23天和11天都在单位上班。这说明，他们根本没有住院治疗，而医院却私自为其办理住院，还申报了医疗费，骗取大量医保基金。