新冠肺炎疫情防控健康摸排表
姓名： 住址：
联系电话： 身份证号：
近14天有无到境外旅居史（对应方框内划“√”） | 无 有：国家 ，交通方式 |
近14天有无境外归国人员密切接触史 | 无 有：国家 |
近14天有无新疆/辽宁旅居史 | 无 有：城市 ，交通方式 |
近14天有无除新疆/辽宁以外的省外旅居史 | 无 有：城市 ，交通方式 |
近14天有无接触新冠肺炎确诊病例 | 无 有：接触地点 ，可能接触方式 |
近14天有无接触新冠肺炎无症状感染者 | 无 有：接触地点 ，可能接触方式 |
近14天有无接触新冠肺炎疑似病例 | 无 有：接触地点 ，可能接触方式 |
近7天核酸检测结果 | 未做 阴性 阳性 |
近14天有无以下临床表现： 发热（≥37.3℃），干咳，咳痰，咽痛，乏力，气促，胸闷，头痛，恶心，呕吐，腹泻，其他症状： | |
健康电子码颜色 | 绿 黄 红 |
本人承诺以上内容均属实。
签名： 年 月 日 | |
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/f7273d9bfe4ffe4733687e21af45b307e871f980.html
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