高 空 坠 落 案 例 分 析
华铁广州分公司 郭笑强
2009年11月28日1108点，华铁××地铁一号线续建工程设备监理部接到华铁安装装修3标监理分部口头报告“施工3标联合体地盘管理承包商一名员工从××站站厅层跌落。”监理部安全总监接到报告，立即向总监理工程师电话报告后，到现场进行勘察。初步认定为安装装修3标施工单位，中铁×局建筑安装公司通风班一名施工人员×××，在新安站作业中不慎从站厅层中板预留孔洞跌落至站台板上，为高空坠落事故。
事故现场勘查
（以下为原始记录）
事故现场勘查记录
时间2009年11月28日1108接到安装三标监理分部口头报告 地点××地铁一号线续建新安站站厅层
勘查记录人华铁设备监理部安全总监×××
勘查事项高空坠落
接报1108华铁设备监理部安全总监×××，从安装装修2标检查完工作回
到办公室。安装装修3标监理分部总监×××报告，新安站中铁×局通风班一名员工从站厅层跌落下去，已被120救护车拉走救治。 问事发多久？
答前几分钟发生的。
现场勘查
图一 图二
图一、图二显示新安站站厅层。图二为8线轴。右侧为三标已接收管理范围；左侧为待从土建接收范围。事发预留孔洞在A、C纵轴，5、6线轴之间，孔洞尺寸为1M×1M。
到达事发现场，预留孔洞覆盖着一块8M×2M木板。
询问原状是什么样，有没有盖板？要求查看原状。
施工单位联合体安全主管回答有一盖板，不大，已被清理，不能回复原状。
第一现场经现场勘查，第一现场没有进行保护，已被破坏无法恢复。 站台层第二现场
图三 事发经过初步结论伤害人在站厅作业时，从预留洞跌落至站台临边防护栏杆上，再二次跌落至站台板，造成高空跌落事故发生。
华铁设备监理部安全总监×××
2009年11
月28日
事故原因及事故经过过程
2009年11月28日，××站中铁×局施工现场负责人兼班长×××，安排×××和××搬运风管半成品，在××站站厅层临时加工区（C、G轴6、7线）搬至临时成品区（A、C轴5、6线）。
×××和××两人相对搬运而行，经过几次搬运，到1030时的一次搬运中，×××没有注意脚下具体情况，将预留洞孔盖板移动踢走，行走中自站厅预留孔洞跌落。由于自身本能自救无果，造成身体无规则旋转落下。下落过程中第一接着点为站台左侧临边防护栏杆上，为侧翻转接触防护栏杆；经第一接着点改变了旋转方向，致使头部撞在站台板上，为重力跌落接触部位。
×××高空坠落自救判别依据这个案例之所以后果可以接受，没有造成重大伤害，在于×××离开立脚点瞬间的动作做为，使身体旋转坠落，否则后果不堪设想，离开落脚点瞬间没有动作将会是自由落体运动，方向是垂直向下坠落在防护栏上，我们知道高台跳水运动员在离开落脚点前的用力方向或是动作，不同的动作决定了是前空翻还是后空翻或是其它翻转动作，所以说×××高空坠落本能自救是坠落时产生了身体翻转下落。
站台临边防护栏为第一接触部位判别依据依据一防护栏杆变形不严重，显然不是重力全部承载接触部位点，分解了坠落重力，依据二170多斤体重的×××医院证明为右肘肱骨远端撕脱骨折，可以说防护栏不是重力接触部位。
站台板为最终重力接触部位判别依据朱元成高空坠落在与站台板接触时，终止坠落运动后失去知觉。
伤害人确认
1、面见伤害人，向医生了解初步伤害程度——无大的伤害。
2、伤害人身份确认，与身份证相符。
3、伤害人出院医疗证明确认为头外伤；右肘肱骨远端撕脱骨折。
4、询问伤害人事故经过，原始记录如下
谈 话 记 录
时间2009年11月29日上午
地点监理部安质部办公室
参加人员华铁设备部安全总监A
联合体安全主管B 施工现场负责人兼班长C 事故伤害人D 谈话议题内容了解128事故经过
主持A
A不要害怕，不要紧张，我叫你过来，主要想了解事故发生时的经过，找出
事故原因，目的是杜绝漏洞，不再发生类似事故。
D（笑笑）哦，知道了。
A你是哪里人呢？来深圳这个工地多久了？参加过深圳地铁工程吗？
D我是河南××的。我来这里没多久。深圳地铁工程是第一次，不过我参加
过几次其他地方的地铁工程。
A中铁×局给你做安全教育培训了吗？你当时戴安全帽了没有？安全帽的带
子系了没有？
D安全教育做了，安全教育那天你还去给我们讲课呢。我按你说的要求戴安
全帽了，帽带系的紧紧地呢。
A是的，安全教育一定要做，地铁施工安全条件很不好，危险程度很大，所
以做安全教育就是为了提高安全防护意识。你身体状况怎样，有什么大问题没有？医院做了检查结果给我一份复印件。
D我目前主要右臂不便，其他没有什么大的问题。医院有检查证明。
A那你把当时经过说说好吗？
D我们在铁皮筒子那里搬运筒子。
A“筒子”就是制作的风管吗？
D对，就是的。我和刘观搬运过程中，突然感觉不好，就跌落下去了。 A你没有看到地板上有孔洞吗？或是孔洞盖板怎么盖的情况？
D我真的没有留意孔洞情况，也不清楚当时怎么盖得。我迷糊着（跌落时）
感觉胳膊碰了一下，头“砰”地一声，什么都不知道了。（笑笑）我知道是安全帽救了我一命。
A是的。我们为什么每次检查安全帽、安全带使用佩戴情况呢，就是为了防
止意外发生。你们是怎样搬运的，是一前一后吗？
D我们是并排搬运，侧着走呢。
A好了，情况我也了解了。今后一是联合体要加强安全管理，做好防护控制
工作；你自己也要在今后的工作中，戴好安全帽，走路要看清脚下，做好自身防护。
以上内容没有异议情况下，请参加谈话人员签名
2009年11月29日
事故调查处理
原文如下
128事故调查处理报告
华铁设备监理部安全领导组
11月28日1108接到安装装修三标监理分部口头报告，联合体一名员工从××站站厅层跌落。监理部安质部接到报告，立即到现场进行勘察。初步定为安装装修三标中铁×局通风班在新安站作业中，一名作业人员×××不慎从
站厅层中板预留孔洞跌落至站台板上（详见勘察报告），为坠落事故。11月29日接到中铁×局/××联合体书面事故报告。
事故发生单位安装装修三标中铁×局/××联合体
出事地点××站站厅层临时成品区（A、C轴5、6线）
事故发生时间2009年11月28日1030左右
事故类别高空坠落
伤害程度一名员工头外伤；右肘肱骨远端撕脱骨折。
经济损失误工不足一个工作日。
现根据“四不放过原则”进行调查处理
一、事故经过
11月28日，新安站中铁×局施工现场负责人兼班长×××，安排×××和××搬运风管半成品，在××站站厅层临时加工区（C、G轴6、7线）搬至临时成品区（A、C轴5、6线）。
×××和××两人相对搬运而行，经过几次搬运，到1030时的一次搬运中，×××没有注意脚下是否不安全，行走中自站厅预留孔洞跌落。由于自身本能自救无果，造成身体无规则旋转落下。下落过程中第一接着点为站台左侧临边防护栏杆上，为侧翻转接触防护栏杆；经第一接着点改变了旋转方向，致使头部撞在站台板上，为重力跌落接触部位。
事故发生后，××撂下“筒子”从预留洞口中确认×××已经跌落至站台，立即跑下查看，见到×××坐立在地上，马上又从站台跑出来叫人。当大家赶到时，×××想站立起来，其余人员帮助和搀扶×××来到出入口。经启动应急预案，120在最短时间内赶到现场，×××得到及时救助。被伤害者×××经××区人民医院放射科、脑CT等全面检查，诊断结论为头外伤；右肘肱
骨远端撕脱骨折。经检查治疗，于当天1200出院，11月29日早正式上班（详见中铁×局事故报告）。
事故经过评判依据
1、第一现场没有有效保护遭破坏，跌落时孔洞防护详细情况不明（受害人也不能说明情况）。
2、搬运过程及当时情况依据“谈话记录”。
3、自身本能自救在跌落前力的方向决定物体旋转方向，力的大小决定旋转的速度。
4、第一接着点站台左边防护栏变形状态；被伤害者医院诊治结果（撕脱性骨折）。
5、重力跌落接触部位承载高空坠落全部重力停止运动；谈话记录。
二、事故原因
1、联合体事前没有制定出有效可行《临边预留洞口防护专项方案》。 依据《临边预留洞口防护专项方案》两次报审退回，要求制定有效可行方案（至今还没有第三次报审）。
2、事故施工现场属于土建没有移交场地，联合体没有与土建签订双方安全管理协议。
依据事故发生前没有与土建明确双方明确安全管理责任，本着在自己作业区施工自己安全防护常理，不能与土建单位追究责任；由于没有制定出可行有效的《临边预留洞口防护专项方案》，充分暴露出联合体安全管理存在的缺陷。
3、×××一时疏忽自身安全防护意识。
依据伤害者×××经岗前安全教育培训，班前讲话交底有个人安全防护
意识（跌落前自救和安全帽正确佩戴），经过几次物料搬运而忽视了脚下是否存在危险。
三、事故定性
1、依照《安全事故报告调查条例》第三条根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。
2、根据国务院1991年10月发布的《企业职工伤亡事故报告和处理规定》，生产安全事故中的职工人身伤亡事故，分为轻伤事故、重伤事故、死亡事故和重大死亡事故。 在原劳动部办公厅1993年9月印发的《企业职工伤亡事故报告统计问题解答》中，将“轻伤事故”事故定义为“一次事故中只发生轻伤的事故”，“轻伤是指造成职工肢体伤残，或者某些器官功能性或器质性轻度损伤，表现为劳动能力轻度或暂时丧失的伤害。一般指受伤职工歇工在一个工作日以上，但够不上重伤者。将“重伤事故”定义为“一次事故中发生重伤(包括伴有轻伤)，无死亡的事故”；“重伤是指造成职工肢体残缺或视觉、听觉等器官受到严重损伤，一般能引起人体长期存在功能障碍，或者劳动能力有重大损失的伤害。将“死亡事故”定义为“一次事故中死亡职工l-2人的事故”；将“重大死亡事故”定义为“一次事故中死亡3人以上(含3人)的事故。”
3、以目前国家实施的《安全事故报告调查条例》，11月28日朱元成坠落要件不构成事故等级。为了从严从细甄别，以原劳动部办公厅1993年9月印发的《企业职工伤亡事故报告统计问题解答》条件，11月28日×××坠落要件依然不构成事故等级。
4、最终定性为可以接受的高空坠落事故。
四、事故责任
1、事故责任主体为中铁×局/××联合体。
2、事故主要责任为分管临边预留洞安全防护的××装饰公司。如果事发前分管临边预留洞安全防护的××装饰制定出有效可行的专项方案，以方案实施预留洞口安全控制措施，能够阻止事故发生。承担事故的60-100%责任。
3、事故次要责任为联合体主体。安全管理与控制不到位，与土建安全管理责任不明确，对自己作业区域临边预留洞孔监管不到位。如果与土建明确安全管理责任，其中一方对洞孔有效防护可以阻止事故发生。承担事故的10-30%责任（因和没有制定出《临边预留洞孔防护方案》有直接关系）。
4、事故因×××一时疏忽发生，由于×××一时疏忽最后失去了发生事故最后机会，承担10%责任。
5、由于×××个人安全防护用品佩戴符合要求，将事故减小到可以接受程度，建议承担未遂事故10%责任，而不受处罚。
6、直接责任划分联合体负责临边预留洞防护方××装饰公司，承担70%责任；联合体承担20%责任；×××承担10%责任。
五、事故处理建议
1、联合体第一责任人×××，对联合体安全控制措施不力负有领导责任，给予三标内部通报批评。
2、联合体分管装修专业，主管临边预留洞安全防护副经理×××，使安全防护控制措施长期松懈状态，不能引起高度重视，负有重要责任，给予三标内部通报批评，建议联合体内部严肃处理。
3、给予联合体装修单位一周内整顿安全管理达标，暂停预付工程款支付。
4、联合体安全主管×××，安全防护措施不力，施工现场监管不到位，负有主要责任，给予清退安全管理重要岗位处理。
六、控制措施
1、责成中铁×局/××联合体自公布之日起，三日内拿出可行《临边防护预留洞防护专项方案》；对安全管理工作仍然不能达标，给予责任领导清场处理。
2、责成中铁×局/××联合体全面整顿排查重要部位、控制重点临边预留孔洞清查造册工作，对临边预留洞实行有效封堵。
3、责成中铁×局/××联合体一周内建立健全安保体系，重要岗位人员全部到位。工作需要离开实行请假制度，第一责任联合体项目经理，总监审批，业主签署意见；分管项目副经理，由分部总监审批，总监代表签署意见；安全主管离开施工场地安全总监批准。
4、责成中铁×局/××联合体，举一反三，汲取教训。查思想联合体主要领导安全管理到位没有；中层管理人员安全监管没有；施工作业人员安全措施落实没有。查管理安全制度健全没有；控制措施完善没有；监督机制增强没有；各项制度落实没有。
5、经过全面治理整顿，避免类似事故重复发生。
七、全员安全教育
通过128事故鲜活事故教训，开展全员安全生产教育活动，使大家从中
认识到安全防范重要意义。召开安全教育专题会议，或利用其他形式以下列内容为重点的安全教育培训
1、正确使用安全防护用具，对企业负责，对他人负责，对自己负责，对生命负责！
2、提高个人安全防护意识是对自身的安全保证；放松安全思想意识，害人害己。
3、安全第一，预防为主。从源头（领导层）控制，从完善制度措施落实（管理贯彻执行层）控制，从个人安全防护（生产作业层）控制。
4、安全出效益。通过科学的安全技术在生产作业中实际应用，提高功效，减少劳动强度，安全有保障。没有安全，什么都无从谈起。
5、曾大安全监督力度，提高信息反馈速度。今后各级安全管理组织大力开展现场安全检查力度，发现问题及时解决纠正；每个参建员工有权对安全隐患向上级报告，对不重视安全生产行为的人员有权越级举报。
华铁深圳地铁设备监理部
报告人安全总监郭笑强
2009年12月19日
案例分析
这个高空坠落事故案例，是深圳地铁一号线续建工程安装装修2、3标唯一一次的惊险案例，人身危害可能性重大，却最终事故危害程度可以接受，有很深层次的研讨价值。这起高空坠落是开工初期发生的典型案例，却又是整个安装装修2、3标唯一发生的事故，给所有参建施工单位以及管理人员和施工人员敲响了警钟，为做到“亡羊补牢”起到了积极作用，为今后各类建筑施工安全管理与控制完善控制措施价值很大。
案例调查翔实，高空坠落事故发生过程分析透彻，对伤者各项确认往往被疏忽容易造成“后遗症”方面处理得当，对造成发生事故的责任方判定有理有据，使责任主体明确，安装装修3标联合体地盘管理承包商，没有按照华铁监理要求预留孔洞“盖板必须顶死，常用盖板加装合页上锁”，致使自身员工遭到伤害，责任方诚恳接受承担一切责任，从中汲取深刻教训。
本案例对今后开展安全思想教育，提高广大建设员工安全思想意识有很大推动作用。通过案例中，华铁设备监理部坚持安全总监参加各施工单位安全教育培训，对安全教育培训现场做出效果评估意义重大，不完善的及时补充教育内容，达不到安全教育效果或不符合安全管理要求的要求重做，从而起到实际建筑施工中加强安全控制基础个人安全防护的巨大作用。
本案例突出了“安全第一，预防为主”，才使这次高空坠落事故化险为夷。第一防预留孔洞防护盖板失效；第二防受过安全教育的×××坠落离地瞬间做了防护，致使他发生了身体旋转；第三防站台层设立了临边安全防护与肢体接触；第四防×××头戴安全帽，紧系安全帽带头部保护；第五防应急机制措施得力，危害降到最低点积极营救；第六防亡羊补牢避免类似或其他事故发生。
本案例虽说是反面案例，却是一个很好的安全教育教材，值得在华铁内部广泛宣传。
2011-10-30
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/fdab407016791711cc7931b765ce050877327571.html
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