昆明市城镇职工医疗保险单位参保信息登记表
发布时间：2021-04-20 来源：文档文库
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表1 昆明市城镇职工医疗保险单位参保信息登记表
新参保登记 □暂停登记 □注销登记 □拆分合并分立
单位名称 现统一社会 信用代码 地址 单位类型 税务机构
姓名 姓名 身份证号码
□职工基本医疗保险 □生育保险
原统一社会信用代码 （拆分合并分立填）
是否享受公务员待遇 地税计算机编码
税号 户名 账号
联系电话
联系电话
是 □否
开户银行 法定代表人缴费单位 专管员 参保险种
（负责人） 身份证号码
重特病补充医疗保险 □其它（ ）
本单位依法申请医疗保险登记，承诺填报信息真实、准确、完整，（一） 请予办理。
本单位申请开通网上平台经办权限，经办账号密码由专人保管（姓名： ，身份证号码：
，登记手机单 号： ）。
位 （二）
本单位承诺：严格管理医保网上申报系统账号、密码，申报材料真实有效，做好台账登记，配合接受医保经办机构不定期的核查工作，若声
因虚报材料导致医保基金损失的后果，本单位愿意承担所有法律责任。明
如网上平台经办人或其登记手机号有变动，及时申请进行更新。
本单位确认申请第 项，相关信息准确无误。
经办人签字： 单位（盖章）
