冒名顶替案件

发布时间：2012-06-28 19:25:48 来源：文档文库

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团体人身意外伤害保险冒名顶替案例分析

案例分析：

　　2010年5月25日，广州市天河区棠东XX洗衣厂向中华联合保险公司投保团体人身意外伤害保险及附加医疗保险每名员工意外医疗保额两万元，投附加保险意外保单投保(注册)人数31人投保，保险期限：2010年05月25日至2011年05月24日。于2010年10月17日接到广州市天河区棠东XX洗衣厂向我司提交索赔资料称：该投保单位一名工人冯某于2010年10月25日在工作中不慎被投保单位压膜机压伤左手伴蒸汽机烫伤，受伤后立即前往广州市南方医科大学第三附属骨科医院住院手术治疗。入院诊断：1、左手烧伤2、左侧桡骨远端骨折3、左侧月骨骨折。经住院手术治疗39日治愈出院，共计医疗费用22591.87元。

调查工作：

　　调查员接到案件的理赔资料后，迅速对工人冯某展开核实工作。首先，调查员取得冯某的住院病历，病住院核实取得历内容记录与投保单位报案所称一致；其次，调查员联系单位负责人及要求面见冯某，但相关负责人称冯某治疗出院后已负责人木材出院回老家休养，目前无有效的联系方式。此时，调查工作陷回老家有效方式入停滞，针对意外伤害保险面见伤者核实伤情是理赔与否针对保险意外最有力的证据，否则便无法确认是否为被保险人本人受伤有力确认本人。此案件若保险公司单方选择撤案处理，投保单位定会不单位单方处理予接受，但若时效一拖再拖无进展，则可能超过《保险法保险法超过可能》第23条规定的30日内法定理赔核定时日。保险公司部分核定公司规定理赔医生认为，既然此广州市天河区棠东XX洗衣厂单位系全员并记名投保，根据提供医生单位木材的员工身份及用工证明等资料，受伤工人应为该单位员工单位资料工人，应该不会存在冒名顶替的情况，案情若无其他疑点则可冒名顶替疑点其以正常赔付。

为了进一步核实事件真实性，调查员亲身到投保单位真实性进一步单位实地走访。调查员以受伤工人冯某老乡身份为名，向门卫实地老乡工室询问冯某目前去向。保安称，冯某一直在单位工作没有单位目前没有受伤住院，昨天还看到冯某下班后与工友一起打篮球。这看到住院昨天时，调查员的问询引起了另一名保安的警觉。当调查员亮问询警觉调明保险公司的身份后，该保安支支吾吾称冯某刚刚从老家支支吾吾公司保险赶回公司，现在应该可以配合保险公司面见。约半小时后公司保险可以，工人“冯某”来到门卫室与调查员面见。调查员发现其手发现来到工人收手

手部确有外伤术后痕迹及烧伤疤痕，但其面容与案件内的身份证身份证痕迹面容复印件存在差异。案件内身份证复印件的冯某为国字脸型并颈部有一颗黑痣，但是面前这位冯某属于瓜子脸型并颈部无任何黑痣。调查员对冯某进行询问笔录，“冯某”对自己受伤住院治复印件模糊自己疗经过讲解的绘声绘色没有任何漏洞，但当调查员问及具绘声绘色经过问及体身份证号码、家庭状况时，其顿时茫然不能作答。调查身份证号码家庭员对其拍照正面相后，随即委托韶关中华到当地户籍管理部门进行照片拍照户籍进行比对及前往该伤者冯某老家进行调查了解，结果伤者照片并非冯某身份证其人。韶关中华调查前往冯某家中，向冯某父亲询问冯某受伤情况，冯某父亲表示：冯某2010年10月至2010年12月一直在家中，没有到外面打工，更没有受伤这回事。至此，根据目身份证并非至前已有的客观证据，保险公司对此案件予以拒赔处理。

但还有一疑问，既然投保既然投保还有单位广州市天河区棠东XX洗衣厂是31人投保，那工人因工受伤完全没有必单位木材投保要提交另一工人的相关证件进行索赔。调查员将调查情况向广州市天河区棠东XX洗衣厂负责人叙说，广州市天河区棠东XX洗衣厂负责人表示同意放弃索赔并叙说该员工是刚刚新招的，来不及办理投保就出险。所以采取冒名顶替的方式申请索冒名顶替方式工人赔。

理赔风险分析：

　　至此，案情明朗。本案件实为一宗团体人身意外伤害明朗至此案情保险记名投保案例，若调查员不深入到投保单位实地调单位案例实地查及仔细观察、准确判断，或者想当然相信认为投保单上人数为全员投保，那么想当然保单人数就会产生错赔案。所以要求调查员必须完全掌握各险种条款及医疗查勘工作中的各个流程、调查环节、调查技巧，运用换位思考，做一个好的倾听者去发现问题，按照事物发展的逻辑顺序去分析问题，理清案件头绪，以高效、高质的工作质量及工作态度完成查勘工作。为公司挽回不必要的损失。