公共场所单位延续提交材料清单
序号 | 提交材料名称 | 原件/复印件 | 份数 | 纸质/电子版 | 特定要求 |
1 | 卫生许可证延续申请表 | 原件 | 1 | 纸质 | 加盖公章 |
2 | 与原提交卫生许可申请材料无变化说明，或有变化内容的相关材料 | 原件 | 1 | 纸质 | 加盖公章 |
3 | 卫生许可经办人授权委托书 | 原件 | 1 | 纸质 | 加盖公章 |
附件1 空白表格
河北省公共场所卫生许可证延续申请表
![](https://wkrtcs.bdimg.com/rtcs/image?w=462.67&md5sum=01bc6130b76b4f5a1d8c8af94c713684&sign=318a37b8e8&rtcs_flag=1&rtcs_ver=4&l=webapp&bucketNum=439&ipr={"t":"img","r":"r_20","w":"462.67","h":"1.33","dataType":"gif","c":"word/media/image1.gif"})
单位名称：
地址： 邮编：
联 系 人： 电话：
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卫生许可项目：
卫生许可证号：
需说明有关问题：
所附资料：（请在所提交的资料前打“√” ）
□1. 卫生许可证延续申请表
□2.与原提交卫生许可申请材料无变化的说明，或有变化内容的相关材料
本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位：（签章） 法定代表人：（签字） 年 月 日 年 月 日 |
本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/0c2e3f17250c844769eae009581b6bd97e19bc41.html
文档为doc格式
![](https://wkrtcs.bdimg.com/rtcs/image?w=121.33&md5sum=01bc6130b76b4f5a1d8c8af94c713684&sign=318a37b8e8&rtcs_flag=1&rtcs_ver=4&l=webapp&bucketNum=439&ipr={"t":"img","r":"r_26","w":"121.33","h":"1.33","dataType":"gif","c":"word/media/image3.gif"})