登高作业许可证
编号：登高［
］字第
号
申请单位作业地点作业时间
作业内容登高级别
时起至
一级口二级口三级口特级口特殊口
时终止
1、
2、安全带必须执行“高挂低用”原则；□
作业人员必须正确系好安全带、佩戴好安全帽，禁止穿硬底和带钉易滑鞋；□
3、身体条件不符合高处作业要求的，不能进行高处作业；□
4、作业前监护人员应检查个人坠落防护系统，确保登高器材牢固可靠，符合安全规程；口5、与其他作业交叉进行时，必须按指定的路线上下；口
6、高处作业区域下方不准站人和通行，并根据作业情况设置安全警戒区域，主要通道处登高作业,
必须设置围栏；□
7、使用的工具、零件等物品必须装入工具袋；口
严禁在高处抛物；口
9、监护人不得离开作业现场，不得做与监护无关的工作；□10、11、12、
监护人作业过程中及时制止高处作业人员的违章行为；口
监护人应熟悉作业区域的环境、工艺情况，具备判断和处理异常情况的能力；□作业过程中如发现情况异常或感到不适等情况,
应发出信号或及时报告，采取适当措施并迅
速撤离现场；口13、14、15、16、
禁止无监护人员的情况下进行登高作业；口使用叉车登高作业时，严禁载人行驶或转弯；口禁止攀爬高货架作业；□
其他部门在高货架内部登高作业，必须向高架库所在部门申请，同意后方可登高作业。口
其它：
备注：经本部门领导同意后，分级审批。一级高空作业由安全环保专员负责审批；二级高空作业由管理部负责人审批；三级及特级高空作业由常务副总负责审批；安全环保专员负责现场监督检查。
登高人签字：
登咼所在区域负责人
作业高度
作业部门领导安全环保专员确认：
作业现场负责人
管理部签发
是否需要常务副总批准？
签发时间
年月日
是口否口常务副总批准取消时间
年月曰
时分
因故取消签字
1、高处作业分级：2〜5米一级，5〜15米为二级，15〜30米为三级，30米以上为特级，特殊；为其他情况 