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学生健康承诺书及健康监测表

发布时间：2023-02-07 06:00:16 来源：文档文库

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小学学生 2022 年春季开学健康承诺书
一、个人信息班级：
姓名：
监护人手机号码：身份证号：家庭住址：二、流行病学史进入学校前 14 天，是否有以下情况（打√表示）： 1.本人/共同生活人员是否到过境外/国内中高风险地区？是 否
是 否
3.共同生活人员是否接触过新冠肺炎确诊病例或无症状感染者？是 否 三、家人/同住人员健康状况
1.进入学校前 14 天，家人/同住人员是否出现发热、干咳等症状者？有 无 2.本人及共同生活人员健康码是否出现过红码或黄码？四、14 天健康监测记录表
有 无
2.是否接触过来自境外/国内疫情中高风险地区的发热或有呼吸道症状患者？小学2022年春季开学前14天健康监测记录表

序号 1 2 3 4 5 6 7 日期
是否有干咳、乏体温力、腹泻等症状
序号
（℃）
无有

8 9 10 11 12 13 14 日期
体温
（℃）

是否有干咳、乏力、腹泻等症状无

有
2月3日 2月4日 2月5日 2月6日 2月7日 2月8日 2月9日

2月10日 2月11日 2月12日 2月13日 2月14日 2月15日 2月16日

以上健康情况属实。如有隐瞒，愿意承担相关责任。

学生签字：家长签字： 2022年月日

本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/17ed9e22ecf9aef8941ea76e58fafab069dc44af.html