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2022年秋季开学师生个人自我健康状况监测记录表

发布时间：2023-02-07 06:00:14 来源：文档文库

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2022年秋季开学师生个人自我健康状况监测记录表

教职员工或学生姓名住址
假期是否前往境外或国内疫情中高风险地区假期是否接触过确诊或
疑似病例

前往时间接触时间

性别

年级

返回时间是否隔离期满接触时间

班级

假期是否与疫情中高风险地区返岳人员密切接触本人是否为确诊病例当前是否健康是否接种了新冠疫苗

体温是否正常完成全程接种疫苗时间

本人是否为疑似病例

其他症状
未接种疫苗的禁忌症说明
开学前21天体温监测记录（逐日记录体温状况）
日期体温日期体温

家庭其他成员健康状况
姓名及关系
填报人签名
假期是否接触假期是否前往过确诊或疑似疫情敏感地区
病例

是否为确诊病例
填报日期
是否为疑似病例

是否完成新冠疫苗全程接种

注：1.疫情中高风险地区根据当日国家政务服务平台提供的信息为准；2.体温高于37.2度为异常；
3.教职员工和学生家长须如实填写并对所填内容真实性负责，在开学报到时交学校存档。
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本文来源：https://www.2haoxitong.net/k/doc/2123a4244bd7c1c708a1284ac850ad02de8007d8.html